Позиция психотерапевта в первой помощи родственникам погибших в терактах и техногенных катастрофах

Произошедшие в течение 2003–2004 гг. в г. Москве террористические акты и обрушение крыши здания аквапарка еще раз выявили значи- мость оказания медико-психотерапевтической помощи родственни- кам погибших в терактах и техногенных катастрофах.

Помощь родственникам погибших на этапе опознания, судебно-экс- пертных и следственных мероприятий, вплоть до выдачи тел и организации похорон, оказывали психотерапевты и клинические психологи медицин- ских госучреждений и отчасти благотворительных организаций, терапев- тические бригады «Скорой помощи». Кроме того, оперативным решением социальных вопросов (помощь в организации похорон, материальные компенсации) в моргах занимались работники социальных служб города.

Как показал опыт реальной работы, психотерапевты и психологи оказывали помощь родственникам погибших активно, вне каких-либо методических рамок, стихийно-интуитивно, тогда как работники «Скорой помощи» оказывали помощь по обращаемости, по традиционной для себя схеме. Достаточное число психотерапевтов и психологов после завершения работы в моргах перенесли преходящее ухудшение психического (астени- ческий, астенодепрессивный синдромы) и соматического (простудные за- болевания и обострение хронических заболеваний) состояния.

Имеющийся практический опыт предполагает его организацион- но-методическое осмысление в двух взаимосвязанных направлениях:

1) организация медико-психиатрической и психотерапевтической помощи родственникам погибших в терактах и катастрофах;

2) специальная подготовка персонала для медико-психотерапев- тической помощи родственникам погибших в терактах и катастрофах.

1. Организация медико-психиатрической, психотерапевтической по- мощи родственникам погибших в терактах и катастрофах

Клинико-диагностической областью оказания помощи родствен- никам погибших в терактах и катастрофах, согласно МКБ-10, является

острая реакция на стресс (F43.0) в вариантах легкой (F43.00), средней тяжести (F43.01) и тяжелой (F43.02) (включая диссоциативный сту- пор (F44.2)).

Острая реакция на стресс характеризуется симптомами, сформи- рованными в группы А и Б.

Группа А включает три подгруппы симптомов. К первой много- составной подгруппе относятся: тахикардия; профузное потоотде- ление; тремор; сухость во рту; одышка, чувство удушья; боль или неприятное ощущение в груди; тошнота или желудочно-кишечный дискомфорт; головокружение или слабость; симптомы деперсона- лизации или дереализации; страх потери контроля над поведением; страх умереть; приливы жара, холода; парестезии. Вторая подгруппа характеризуется отчетливым эмоциональным дискомфортом вслед- ствие симптомов тревоги и избегающего поведения, осознаваемого как нерациональное и неадекватное. Третья подгруппа ограничивает наличествующую симптоматику полностью или преимущественно стрессовой ситуацией.

Группа Б включает следующие симптомы: отказ от ожидаемого социального взаимодействия; сужение внимания; явная дезориенти- ровка; гнев или вербальная агрессия; отчаяние или безнадежность; неадекватная, бессмысленная гиперактивность; неконтролируемая грусть, тоска.

Легкая острая реакция на стресс (F43.00) ограничивается симпто- мами группы А. Острая реакция на стресс средней тяжести (F43.01) включает симптомы группы А и не менее двух симптомов группы Б.

Следует учесть, что развитие острой реакции на стресс мо- жет вызвать внезапное обострение имеющихся соматических, неврологических и иных заболеваний. Поэтому общими целями оказания медико-психотерапевтической помощи родственникам погибших в терактах и катастрофах является купирование острой реакции на стресс и превенция ПТСР, а также превенция и купи- рование обусловленных стрессом обострений и развития острых соматических, неврологических заболеваний. Реализация данных целей подразумевает оказание помощи в два (и более) этапа: этап комплексной первой помощи; этапы специализированной помощи (психотерапевтической, терапевтической, неврологической, иной).

В настоящей публикации мы рассматриваем исключительно этап комплексной первой помощи.

Этап комплексной первой помощи родственникам погибших в терак- тах и катастрофах

Основной целью этапа комплексной первой помощи является ми- нимизация ущерба здоровью родственников погибших, как от прямого воздействия острой реакции на стресс, так и вследствие соматических, неврологических ее осложнений. Реализация данной цели предпо- лагает последовательное решение двух групп задач: 1) диагностики,

2) превентивной терапии.

Диагностические задачи первостепенны по значимости и вклю- чают три подзадачи:

1. Диагностика выраженности острой реакции на стресс в диапа- зоне легкой, средней, тяжелой.

2. Диагностика явных, острых, развивающихся вслед за развитием острой реакции на стресс, соматических расстройств кардиососуди- стого типа (артериальная гипертензия, приступ стенокардии).

3. Диагностика явных, острых, развивающихся вслед за развитием острой реакции на стресс, неврологических расстройств типа наруше- ний мозгового кровообращения.

Диагностика выраженности острой реакции на стресс осуществима психотерапевтом, психиатром методом активного наблюдения и рас- спроса. В контексте ситуации с родственниками погибших следует ис- ходить из наличия признаков группы А у всех наблюдаемых, когда основ- ная диагностическая задача заключается в выявлении и количественной критериальной оценке признаков группы Б, что позволяет разграничить лиц с легкой, средней тяжести и тяжелой острой реакцией на стресс. В не- посредственной психофармакологической, психотерапевтической помо- щи и последующем этапном наблюдении нуждаются преимущественно лица с реакцией средней тяжести и особенно тяжелой острой реакцией на стресс.

Диагностика острых, развивающихся вслед за развитием острой реакции на стресс, соматических и неврологических расстройств (артериальная гипертензия, приступ стенокардии, возможных нару- шений мозгового кровообращения) осуществима врачом-терапевтом

«Скорой помощи» при активном наблюдении родственников погиб- ших, с кратким опросом и измерением артериального давления лиц

с признаками соматоневрологической нестабильности, лиц старше 40–50 лет, лиц с реакцией средней тяжести и тяжелой острой реакцией на стресс.

Задачи превентивной терапии на этапе оказания первичной помо- щи включают: комплексную терапию лиц с реакцией средней тяжести и тяжелой острой реакцией на стресс; начальную коррекцию возмож- ных соматических и неврологических расстройств.

Комплексная терапия лиц с реакцией средней тяжести и тяжелой острой реакцией на стресс предполагает:

1) психофармакотерапию мощными транквилизаторами, жела- тельно инъекционными, с последующим продолжением лечения та- блетированной формой того же препарата под наблюдением врача по месту жительства;

2) психотерапию с целью возможной коррекции отказа от соци- ального взаимодействия; суженного внимания и дезориентировки; вербальной агрессии; отчаяния, безнадежности; гиперактивности, тоски.

Целью собственно психотерапии является принятие, эмоцио- нальная поддержка, выработка первоочередных планов действий в связи с опознанием, регистрацией смерти, похоронами, с актуали- зацией оставшихся ресурсных, значимых лиц и отношений с ними. Полномасштабная психотерапия является задачей следующего – специализированного – этапа помощи родственникам погибших.

Начальная коррекция возможных соматических и неврологиче- ских расстройств осуществляется при их активном выявлении врачом

«Скорой помощи».

Полноценная помощь родственникам погибших в терактах и ка- тастрофах требует выполнения ряда условий.

Во-первых, полноценную первичную помощь может оказывать бригада специалистов, возглавляемая психотерапевтом, либо психиат- ром и включающая подготовленного в области психотерапии клини- ческого психолога, терапевта.

Во-вторых, эффективная работа такой бригады может быть осно- вана исключительно на активном выявлении лиц с реакцией средней тяжести и тяжелой острой реакцией на стресс, соматическими и нев- рологическими расстройствами.

В-третьих, необходимо обеспечить преемственность терапии этапов первичной и специализированной медицинской, психотерапевтической

помощи нуждающихся в ней лиц на основе документальной фикса- ции диагностико-терапевтической информации первичного этапа и обязательной направленной передачи ее на этап специализированной помощи.

Таким образом, полноценная помощь родственникам погибших в терактах и катастрофах станет возможной при решении комплекса организационных, методических, административных (приказы) во- просов.

2. Специальная подготовка персонала для медико-психотерапевти- ческой помощи родственникам погибших в терактах и катастрофах

Подготовка персонала для медико-психотерапевтической помо- щи родственникам погибших в терактах и катастрофах предполагает выполнение следующих условий:

1. Разработка организационно-методического стандарта оказания помощи родственникам погибших (пострадавших) при терактах и ка- тастрофах.

2. Специальная подготовка психотерапевтов, психиатров, клини- ческих психологов на основе организационно-методического стан- дарта оказания помощи родственникам погибших (пострадавших) при терактах и катастрофах, включая теоретический, практический, тренинговый разделы.

3. Обеспечение персонала медико-психотерапевтической помощи элементарными условиями труда (помещение, штатное оборудование, инструментарий, медикаменты). Регламентация рабочего времени, оплаты.

4. Обеспечение безопасности профессиональной деятельности персонала за счет профотбора и тренинга психологической устойчи- вости к острому и хроническому психическому стрессу. Последний пункт значим и для привлекаемых к оказанию помощи работников социальных служб.

Таким образом, возможны два подхода к оказанию помощи род- ственникам погибших в терактах и катастрофах: первый из них уже опробован и основан на эксплуатации альтруистического энтузиазма психотерапевтов и клинических психологов, не имеющих специ- альной подготовки; второй заключается в формировании целостной организационно-методической, образовательной системы этапной помощи, проанализированной выше.

Ю.С. Шойгу