1.1. Юридическая квалификация медицинской услуги

Юридическая квалификация представляет собой правовую оценку жизненного явления, объекта, заключающуюся в установлении соответствия его признаков признакам правового явления, объекта правового регулирования.

Необходимость в проведении юридической квалификации медицинских услуг заключается в том, что медицинские услуги относительно недавно были включены в гражданский оборот, и в науке гражданского права еще не сформировался единый подход к пониманию этого объекта.

В советском законодательстве^[1] термин «медицинская услуга» не использовался, вместо него употреблялось понятие медицинской помощи. Однако эти термины по содержанию не равнозначны. Основной задачей законодателя было обеспечение населения общедоступной бесплатной медицинской помощью, оказывавшейся в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения. Оборот в том или ином виде медицинских услуг не допускался, и они не рассматривались как объекты гражданских прав и не попадали в сферу гражданско-правового регулирования, хотя уже тогда появились работы, обосновывающие гражданско-правовой характер отношений между гражданами и лечебными учреждениями.^[2]

С принятием Основ законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года^[3] и Гражданского кодекса РФ от 30 ноября 1994 г.^[4] медицинские услуги стали частью гражданского оборота. Этому способствовали нормы о договорах возмездного оказания услуг (глава 39 ГК), положения Основ о государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения.

Вместе с тем в гражданском законодательстве нет определения медицинской услуги. В науке гражданского права используется вместе с тем понятие услуги,^[5] достаточно подробно исследованное, вполне применимое и к медицинским услугам как разновидности этого объекта гражданских прав.

Глава 39 ГК является с позиции ее применения «исключительной», в ней объединены различные договоры, которые не могут быть эффективно регламентированы нормами о подряде или другими, упомянутыми в п. 2 ст. 779 ГК, нормами кодекса. Но при этом каждый из них не может быть выделен в специальный договорный тип.^[6] Поэтому Кодекс устанавливает несколько принципов (личного исполнения обязательства - ст. 780, возможности одностороннего отказа от договора - ст. 782, оплаты услуг - ст. 781) не вмешиваясь во внутреннее содержание договоров возмездного оказания

H

различных услуг. Указанные принципы распространяются и на отношения по оказанию медицинских услуг. Из них видно, что законодатель преследует цель особой защиты прав заказчика - пациента.

о

В современной литературе принято проводить характеристику услуг через отграничение их от работ. Поскольку работы также представляют собой действия исполнителя по заданию заказчика (ст. 702 ГК^{[7] [8] [9]), предлагается использовать критерий результата. Налоговый кодекс РФ[10], в частности, придерживается именно такого критерия (ст. 38)[11]. Однако, на мой взгляд, использование определений Налогового кодекса для целей гражданского законодательства не представляется возможным.}

Отграничение услуг от работ имеет практическое значение: в зависимости от того, как квалифицируется деятельность исполнителя, применяются различные правила - главы 37 или 39 ГК.

На мой взгляд, отделение услуг в главу 39 ГК от работ (в главе 37) было вызвано стремлением законодателя защитить интересы заказчика (как заведомо слабой стороны в договоре) путем предоставления определенных прав в ст. 780782 ГК. Необходимость в такой защите продиктована тем, что в отличие от договора подряда при отсутствии овеществленного результата сложно объективно определить качество оказанной услуги.^[12]

Помимо вышеуказанного признака услуги от прочих объектов гражданских

~ 13

прав отличают следующие свойства: свойство осуществимости услуги; от объектов материального мира (вещей) услугу позволяет отличать свойство неосязаемости; услугам присуще свойство трудности обособления, неотделимости от источника; синхронность оказания и получения; свойство несохраняемости услуг; свойство неформализованности, непостоянства качества услуги и сложности его определения.

Приведенная выше характеристика услуг в целом как объектов гражданских прав в полной мере относится и к медицинским услугам. Однако медицинским услугам присущи и особенные признаки, на них и остановимся.

В первую очередь, следует обратиться к нормативным правовым актам. В Гражданском кодексе определения медицинской услуги нет. Следует обратить внимание, что акты публичного права не содержат словосочетания «медицинская услуга», они оперируют понятием «медицинская помощь» или «медицинская деятельность» (например, ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»^{[13] [14]), в то время как в Гражданском кодексе однозначно употребляется термин «медицинская услуга» («медицинские услуги» в ст. 779, «медицинское обслуживание» в ст. 426 ГК).}

Впервые на уровне федерального закона понятие медицинской услуги дает Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[15]. Согласно ст. 2 названного закона медицинская услуга - «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

Медицинская помощь - это «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг».

Медицинской деятельностью является «профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Из приведенных определений следует, что понятие медицинской деятельности включает в себя медицинскую помощь, а последняя шире понятия медицинской услуги.^{[16] [17] [18]}

В литературе даются различные определения медицинской услуги, например:

Медицинская услуга - это действие или деятельность, направленные на удовлетворение потребности человека в диагностической, лечебнопрофилактической помощи или реабилитации в целях сохранения и укрепления здоровья человека или изменения его психофизического состояния ;

Под медицинской услугой следует понимать осуществляемые медицинским персоналом от имени медицинской организации при наличии специального разрешения профилактические, диагностические, лечебные, восстановительнореабилитационные мероприятия или их комплекс, имеющие определенную

18

стоимость, направленные на улучшение состояния здоровья пациента ;

Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных, целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на

удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния

19

здоровья ;

Под услугой понимается конкретная деятельность конкретного врача или медицинского учреждения по отношению к определенному гражданину или кругу лиц, направленная на сохранение и восстановление их здоровья^{[19] [20].}

В целом приведенные определения используют существенные признаки медицинской услуги: профессиональная деятельность, направленность на поддержание и улучшение состояния здоровья. На мой взгляд, нормативное определение следовало бы дополнить указанием на основные свойства медицинской услуги и сформулировать следующим образом: Медицинская услуга - профессиональная деятельность специальных субъектов (медицинских организаций или частнопрактикующих врачей), направленная на диагностику, профилактику, лечение заболеваний, реабилитацию, помощь при определенных состояниях (беременность, роды) путем воздействия на здоровье человека (в виде нарушения целостности человеческого организма или иного вмешательства в биологические процессы его функционирования).

В литературе, как и в нормативных актах, наряду с термином «медицинская услуга» встречается и понятие медицинской помощи.

Так, например, под медицинской помощью понимается: «социально и доктринно обусловленный комплекс организационных, тактических, реабилитационных, деонтологических действий, обеспечивающих в оптимально короткий срок полный или частичный переход от состояния болезни к преморбидному состоянию физического, душевного и социального благополучия человека в системе его жизнедеятельности»^[21].

Медицинская помощь - деятельность медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения либо восстановления физического и психического

здоровья человека, регулирования, управления и конструирования

жизнедеятельности человеческого организма с использованием всех дозволенных

-22

методов и технологий .

Медицинская помощь - это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику,

профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для

О O_k

этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т.д.) .

Необходимо остановиться на этом подробнее.

Помазкова С.И. отождествляет два понятия «медицинская помощь» и

OA

«медицинская услуга». Сидорова В.Н., напротив, противопоставляет указанные

25

понятия, относя к медицинским услугам только возмездные услуги, а медицинскую помощь рассматривает только в рамках ст. 41 Конституции РФ.^{[22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29]} Тихомиров А.В. указывает, что медицинская помощь является более широким понятием, поскольку медицинская помощь может оказываться и вне медицинской

ОН

услуги. Это характерно для экстренных ситуаций («нештатные обстоятельства»). «Не является медицинская помощь медицинской услугой, как и экономическим отношением вообще. Прежде всего, в медицине осуществляются не только услуги, но и работы. Кроме того, медицинская помощь оказывается не только в договорном порядке в форме услуги или работы, но и в форме действий в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ) - в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно». Этой же позиции придерживается и Данилочкина Ю.В.

Такой подход не противоречит определению медицинской помощи, данному в Законе об основах охраны здоровья.

В результате анализа выявляются следующие признаки медицинских услуг.

Во-первых, отличительной чертой медицинских услуг является то, что объектом воздействия в процессе их оказания становится здоровье человека (и как следствие может быть и жизнь).

ЛЛ

В Гражданском кодексе РФ здоровье относится к числу объектов гражданских прав в виде защищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданам от рождения, неотчуждаемых и не передаваемых иными способами (ст. 150).

-э і

Поскольку здоровье - это состояние организма, то действия, составляющие медицинскую услугу и направленные на улучшение здоровья (нематериальный объект, благо), непосредственно воздействуют на организм человека (материальный объект).

Во-вторых, с этим свойством медицинских услуг связано еще одно - профессионализм исполнителя. Содержанием медицинских услуг являются не всякие действия, а совокупность профессиональных действий, специальная

-э-э

деятельность в отношении здоровья человека. Для оказания медицинских услуг требуются специальные познания в медицинской науке, поэтому допуск к медицинской деятельности особо контролируется^{[30] [31] [32] [33] [34] Как указывает Лаптев В.А.,}

«законодатель ставит акцент на профессионализме как определяющем признаке

- 35

медицинской деятельности».

В-третьих, медицинским услугам присущи физические риски.^{[35] [36] [37] [38] [39] Заказчик (потребитель) ради достижения эффекта медицинской услуги идет в определенной степени на риск причинения вреда его жизни и здоровью самим медицинским воздействием. Это объясняется тем, что практическая медицина не основывается на точных науках; в медицине используются наиболее выверенные способы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, однако они не могут уловить отклонения в течении патологического процесса. Имеет значение и}

38

ответная реакция организма на медицинское вмешательство.

С риском причинения вреда жизни и здоровью человека связано понятие безопасности услуги. Под безопасностью услуги Л.А. Шашкова предлагает понимать такое состояние, при котором отсутствует риск либо недопустимый риск во время оказания услуги. Как видно из приведенного определения, требования безопасности к услугам предъявляются лишь в процессе их оказания. Поэтому безопасность медицинской услуги можно определить следующим образом:

Безопасность медицинской услуги - отсутствие недопустимого риска, связанного с вероятностью причинения вреда жизни и здоровью, имуществу потребителя медицинской услуги (пациента) в процессе ее оказания.

В-четвертых, неразрывно с безопасностью медицинской услуги связано понятие ее качества. Селянин А.В. дает следующее определение качества товара, работ, услуг. Это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные или предполагаемые потребности. ^[40]

Согласно Закону об основах охраны здоровья (ст. 2) качество медицинской помощи - это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Показателем доброкачественности услуги может служить ее эффект. Можно ли говорить о качестве оказанной услуги, если нет ожидаемого эффекта или эффект неполный (состояние улучшилось, но заболевание не излечено полностью)? Что считать эффектом для медицинских услуг, оказываемых по поводу неотложных состояний, острых и хронических заболеваний? Думается, для каждой из этих групп медицинских услуг должны быть свои показатели наступления эффекта. Более того, для медицинских услуг характерна предельная индивидуализированность результата (эффекта) и его высокая непредсказуемость.^[41] Также следует отметить, что на эффект медицинской услуги влияет и своевременность ее оказания, поскольку патологический процесс может прогрессировать, тем самым усложняя достижение полезного эффекта услуги.^[42]

Мне представляется удачным определение, сформулированное Нагорной С.В.: «Под качеством медицинской услуги следует понимать совокупность свойств и характеристик медицинской услуги, соответствующих уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, отражающих ее соответствие медицинским технологиям, способных снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса».^[43] Данное определение позволяет учесть и стандарты оказания медицинской помощи, и возможности медицинской организации- исполнителя, и достижения медицинской науки, а также оценить безопасность и результат оказанной услуги.

Именно данный признак - невозможность стандартного управления качеством услуги - является ключевым для включения медицинских услуг в область регулирования главы 39 ГК.

Шестым свойством медицинских услуг является возможное использование

- 44

при их оказании последних достижений науки и техники, различных инструментов, лекарственных средств, аппаратуры и т.д. В связи с этим необходимо отметить, что некоторые такие средства сами по себе также могут причинить вред здоровью человека

В-седьмых, для квалификации медицинской услуги важной является ее цель. Целью медицинских услуг является диагностика, восстановление и поддержание здоровья человека, профилактика заболеваний и реабилитация.

Восьмое свойство медицинских услуг связано с тем, что личность исполнителя имеет особое значение. Заказчик выбирает медицинскую организацию по сложившейся репутации, рекомендациям и авторитету, профессиональным качествам ее медицинских работников. При этом личность исполнителя (как самой организации, так и медицинского работника) может быть более значимой, а может быть менее значимой для заказчика/получателя услуги в зависимости от вида медицинской услуги. Это свойство связано с таким общим свойством услуг как эксклюзивность.

Существенным признаком медицинской услуги является тот факт, что ее потребитель приобретает не ради самого процесса оказания услуги, а ради эффекта, однако последний не может быть гарантирован. Можно сказать, что медицинская услуга обладает алеаторным характером, при котором пациент несет

~ 45

риск случайной невозможности исполнения договора.

Следует отметить, что законодательство об охране здоровья разделяет медицинскую деятельность на официальную и народную медицину. При этом вышеуказанные признаки медицинских услуг характерны и для услуг народной медицины. Народной медициной являются «методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и ^{[44] [45] практических навыков по оценке и восстановлению здоровья» (ст. 50 Закона об основах охраны здоровья). В отличие от прежних Основ[46] новый Закон к народной медицине относит только методы оздоровления, хотя фактически методики народной медицины могут и лечить заболевания. У некоторых из них тысячелетняя история (акупунктура, фитотерапия), а также серьезные научные основы (гомеопатия). Но проблема в том, что ни у одной из этих методик нет надежной системы стандартизации, то есть оценки эффективности, безопасности и т.д.[47] Поэтому эти методики и отнесены к народной медицине.}

При этом Закон указывает, что не относится к народной медицине оказание услуг оккультно-магического характера и совершение религиозных обрядов, отграничив тем самым признанную государством (официальную и народную) медицину от услуг различных магов, колдунов, экстрасенсов и тому подобных «целителей». Правда, это не решило проблему, состоящую в том, что деятельность лиц, практикующих сомнительные методы воздействия на людей, может деформировать духовное и психическое здоровье граждан,^[48] задержать своевременное обращение к врачу при лечении болезней.

Таким образом, медицинская услуга представляет собой разновидность услуг, имеющую публичную значимость в силу ее особого объекта воздействия - здоровья граждан. Наличие у объекта рассмотренных выше признаков влечет признание его медицинской услугой. Одним из основных квалифицирующих признаков правоотношения по оказанию медицинских услуг является его объект - медицинская услуга. Поэтому признание объекта общественного отношения медицинской услугой влечет квалификацию самого отношения как правоотношения по оказанию медицинских услуг.

1.2.