Психосоматическая адаптация. Современное состояние проблемы

Благодаря исследованиям, расширяющим представление о ресурсах здоровья, появляются факты не только о суще­ствовании биологических адаптационных механизмов (им­мунных, гормональных, нейрональных), препятствующих воздействию болезнетворных экзогенных и эндогенных аген­тов^[224], но и о мультимодальном психосоматическом приспосо­блении.

B современной психосоматике проблема психосоматиче­ской адаптации относится к разряду мало разработанных. Адаптация телесности, или психосоматическая адаптация, - интегральная характеристика приспособления субъекта к окружающей среде. Данный концепт объединяет представле­ния о телесности и об адаптационных процессах, обеспечиваю­щих гомеодинамическое приспособление индивида к изменяю­щимся условиям среды.

Обращение к проблеме приспособления субъекта при взаи­модействии с внешним миром затрагивает широкий круг во­просов, которые в полном объеме невозможно рассмотреть B рамках данной работы. Поэтому, исследуя проблему приспосо­бительной деятельности на уровне телесности и ее нарушения в случаях психосоматических расстройств, мы будем опираться на тот ее аспект, который связан с пониманием процесса при­способления как совокупности адаптационно-регуляторных и компенсаторных механизмов, функционирующих на уровне телесности и направленных на поддержание «гомеодинамиче- ского равновесия» со средой^[225].

При рассмотрении комплекса приспособительных реакций на первый план выходит проблема динамики их протекания при воздействии повреждающего агента. B том случае, если комплекс реакций оказывается достаточно эффективным, по­вреждающее воздействие нейтрализуется, и система возвраща­ется к нормальному уровню функционирования. Если же воз­действие агента «перекрывает» возможности приспособитель­ных механизмов, становится возможным проследить динамику нарушений адаптации и развития дезадаптоза.

Стадии развития адаптационного процесса или нарушения уровня адаптации (если понимать адаптацию количественно) отражают картину приспособительной деятельности как в «норме» (обыденном приспособлении к меняющимся услови­ям окружающей среды), так и в «патологических» случаях: либо в ситуациях «форс-мажорных» средовых воздействий, либо при неэффективности используемых адаптационно­компенсаторных механизмов, приводящей к возникновению дезадаптации и развитию болезни^[226].

Исследователи выделяют качественно различающиеся фазы процесса нарушения адаптации, которые, с терминоло­гическими оговорками, могут быть отнесены к трем стадиям: донозологической^[227], стадии предболезни и нозологической ста­дии развития дезадаптоза (рис.

B рамках донозологической стадии снижения адаптации степень выраженности и специфика изменений представляют собой сниженный уровень «нормальной» жизнедеятельности организма, не выходящий за рамки «здорового» функциониро­вания системы. Вторая стадия - предболезни - отражает

Развитие дезадаптоза

\__________________________________________________________

Компенсация: формирование нового, сниженного уровня функционирования, острые и хронические морфологические или соматоформные нарушения — возникновение психосо­матических расстройств у предрасположенных индивидов

Рис. 1. Этапы психосоматической адаптации

качественно иной уровень функционирования системы, сопро­вождающийся развитием неспецифических расстройств, тра­диционно связываемых с нарушениями адаптации и стрес- сорными воздействиями. Развивающиеся на этой стадии рас­стройства оказываются обратимыми: при прекращении воз действия повреждающего агента возможен «самостоятельный» выход на прежний уровень адаптации. Относительно третьей - нозологической - стадии следует отметить, что возникновение состояния психической дезадаптации возможно только при на­рушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом, а не при дезорганизации отдельных элемен­тов и подсистем. При дезадаптации происходит выход психиче­ской адаптации за пределы нормальной психической регуля­ции. Ha наш взгляд, общие закономерности функционирова­ния адаптационно-компенсаторного комплекса реализуются и в отношении психосоматической адаптации - в форме наруше­ний психосоматического функционирования.

Поскольку приспособление - процесс непрерывный, OH не заканчивается на нозологической стадии. B процессе приспосо­бления к изменяющимся условиям среды принимают участие не только адаптационные, но и компенсаторные механизмы. При кажущемся сходстве их необходимо разделять, поскольку процессы адаптации и компенсации имеют качественно разные структурные и функциональные характеристики: если адап­тивные механизмы направлены на сохранение деятельности функциональных элементов системы за счет перестройки структурных связей этого элемента, то компенсаторные реак­ции ориентированы на сохранение системы в целом, даже в слу­чае утраты пострадавшего элемента. «Процессы адаптации и компенсации - это непрерывные, постоянно действующие со­ставляющие жизнедеятельности организма и субъекта, описы­вающие особенности приспособления как в условиях нормаль­ного, так и в случае патологического функционирования»^[228].

«Компенсация - реакция организма на препятствие к адап­тации, призванная сохранять целостность и жизненно важные функции организма, возмещая функциональную недостаточ­ность поврежденных элементов системы деятельностью непо­врежденных элементов. Компенсаторные механизмы исполь­зуют более высокие системные уровни, внешние относительно поврежденного элемента, и вынуждены их переструктуриро- вать для формирования нового оптимума функционирования всей системы, то есть ее адаптации к новым условиям»^[229].

Компенсаторные реакции, таким образом, осуществляются системой в целом в отношении элемента, возмещая функцио­нальную недостаточность поврежденных элементов системы за счет элементов сохранных, соответствующих более высоким уровням организации системы. Компенсация может осущест­вляться как за счет собственных ресурсов, так и за счет привле­чения внешних элементов окружающей среды. Иными слова­ми, компенсация - это адаптация с использованием внешних по отношению к поврежденному элементу или по отношению KO всей структуре, выходящих за пределы адаптационной системы (т.е. не принадлежащих организму) ресурсов. Таким образом, адаптацию и компенсацию можно рассматривать как неразрыв­но связанные составляющие процесса приспособления, направ­ленного на поддержание оптимального взаимодействия между индивидом и средой. «При функциональном различии адапта­ционных и компенсаторных механизмов оба процесса направле­ны на поддержание оптимального динамического равновесия между организмом и средой... адаптацию и компенсацию мы по­нимаем как перманентно существующие процессы, составляю­щие сущность жизнедеятельности любого организма и являю­щиеся составными элементами единого процесса - приспо­собления»^[230]. B связи с этим становится возможным динамиче­ски рассматривать не только нарушение адаптации, но и «адап­тацию к нарушениям», иными словами, комплекс адаптацион­но-регуляторных и компенсаторных реакций, возникающих в процессе повреждения системы, т.е. развития дезадаптоза.

Говоря о компенсации в ее соотношении с болезнью, законо­мерно в первую очередь обратиться к представлениям JI.C. Вы­готского. B своих работах, в частности в статье «Дефект и ком­пенсация» , он постулирует неразрывность и взаимосвязанность болезненного и компенсаторного процессов, распада и развития психики, рассматривая болезнь не как дефект, деградацию, об­ратное развитие, а в качестве специфического новообразова­ния, сформированного (при помощи компенсаторных механиз­мов) нового уровня психического функционирования.

Представление о симптомах болезни как о проявлении компенсаторных механизмов имеет долгую историю. Эти идеи высказывались еще В.Ф. Саблером: «Сумасшествие ... прино­сит с собой лишний шанс на то, чтобы вся машина уцелела... природа пускает в ход сумасшествие как последний ресурс в тех случаях, когда опасность велика и неотвратима»^[231]. Сходное понимание приспособления применительно к ситуации болез­ни соответствует классической (в клинической психологии) трактовке последней не как дефекта, а как специфического но­вообразования^[232]. Как указывает A.A. Налчаджян^[233], неадекват­ные адаптивные стратегии и их патологические эквиваленты обладают определенной целесообразностью на внутрипсихиче- ском уровне, так как уменьшают психическую напряженность. B то же время на более высоких уровнях они снижают психиче­скую адаптированность. Эти идеи созвучны современным кли­ническим концепциям психического диатеза^[234], подчеркиваю­щим значимость компенсаторных механизмов в формировании клинической картины^[235].

Таким образом, необходимо рассматривать цикличность протекания процесса приспособления и динамически исследо­вать не только адаптацию или ее нарушение, но и «адаптацию к нарушениям», иными словами, комплекс адаптационно­компенсаторных реакций, возникающих в процессе нормаль­ного функционирования или повреждения системыK C пози­ций единого континуума становится возможным изучение роли комплекса адаптационно-компенсаторных механизмов как в период нор­мального психосоматического функционирования, так и в ходе формирования, обратного развития и стабилизации заболева­ния, а также для оценки вероятности рецидивов или полного выздоровления.

Изложенные представления (о непрерывности адаптацион­ного процесса, о существенной роли адаптационно-компенса­торных механизмов не только в картине «нормального» бытия, но и в развитии нарушенного функционирования, в патогенезе болезни) принципиальны. Как уже отмечалось, сущность адап­тационно-компенсаторных механизмов, реализуемых на уров­не телесности, едина на всем континууме состояний «здоровья- болезни»^[236]. И в генезе психосоматического расстройства (или, во всяком случае, в специфике его реализации) эти механизмы телесности также принимают значительное участие. B таком случае психосоматическое заболевание может рассматривать­ся в общем контексте приспособительной деятельности как со­вокупность дефицитарных^[237] проявлений телесности и адап­тационно-регуляторно-компенсаторных «продуктивных»^[238] симптомов. При этом заболевание выступает как синдром, представляющий собой закономерное сочетание первичных, вторичных и компенсаторных психосоматических изменений.

Опираясь на структурные различия между адаптационно­компенсаторными процессами, мы связываем адаптационные феномены в большей степени со случаями нормального психо­соматического функционирования, «штатного» приспособле­ния, осуществляющегося внутренней границей телесности B разных ее слоях. Активизация компенсаторных механизмов в свою очередь соотносится с ситуацией нарушенного психосо­матического функционирования с развитием психосоматиче­ского заболевания, и реализуется порождением психосомати­ческого симптома^[239].

Изучение приспособительных механизмов телесности пред­полагает выявление жестких причинно-следственных связей между явлениями. B связи с этим будем говорить не об адапта- ционно-регуляторных механизмах, а о феноменах, проявляю­щихся в слоях внутренней границы телесности и имеющих адаптационно-компенсаторную природу. Возможно, эти фе­номены представляют собой именно механизмы изменения ха­рактеристик внутренней границы телесности, однако утверж­дать это пока преждевременно.

Обращение к проблематике динамического функциониро­вания приспособительных механизмов в структуре телесного бытия обусловлено и еще одним моментом: исследование структуры телесности становится неполным, если оставаться в рамках изучения только нормального или, напротив, изолиро­ванно нарушенного функционирования, поскольку телесные феномены реализуются в широком диапазоне и проявляются целым спектром явлений, лежащих в континууме ¹. JI.C. Выготский постулировал, что болезнь не явля­ется негативным (противоположным) вариантом здоровья, но напротив, представляет собой специфическое новообразова­ние, развивающееся в соответствии с внутренними закономер­ностями нарушенной функции. B современной психологиче­ской науке термин «психосоматическое функционирование» часто фигурирует как синоним соматического симптома и со­ответственно приобретает негативную окраску, подразумеваю­щую не только существование отрицательных эмоций в связи с соматическим неблагополучием, но и утрату или дефицит не­которого «здоровья»². Такое «дефицитарное» понимание пред­ставляется неадекватным.

Значимость тела, телесного опыта как в «патологическом», так и в «здоровом» психогенезе отмечалась еще 3. Фрейдом, подчеркивавшим важнейшую роль тела как психологического объекта в развитии эго-структур, а также в генезе психопато­логии. Мы полагаем, что телесность должна рассматриваться как целостная психофизическая структура, формирующаяся на основе социокультурных закономерностей онтогенеза че­ловека. «Характер психосоматического феномена является производным от психологических новообразований, трансфор­мируется в соответствии с логикой психологического разви­тия. Подводя итог, можно констатировать, что психосоматиче­ский феномен есть закономерное следствие и проявление про­цесса социализации телесных функций в онтогенезе³. Такое понимание психосоматического функционирования позволяет изучать телесность не как психосоматический симптом в ситу­ации болезни, но в структуре «здорового» телесного бытия, C точки зрения особенностей телесности в целом.

Исследование континуума в отличие от «норма / патология» позволяет понять весь спектр феноме-

¹B настоящей работе не рассматривается проблема нормы / патологии, так как этот вопрос требует отдельного изучения. Речь идет о континууме , функционирующем по единым принципам и с едины­ми закономерностями уязвимости к тем или иным заболеваниям.

²Николаева B.B.,Apuna ГА. Психология телесности: методологические прин ципы и этапы клинико-психологического анализа // Сб. Психология телесности. М., 2004. С. 117-128.

³См.: Арина ГА. Психосоматический симптом как феномен культуры // Телесностьчеловека: междисциплинарные исследования. М., 1991. С. 45-53.

нов телесности. Феномены патологического телесного функци­онирования, вырванные из континуума , не могут быть поняты правильно: рассмотрение их в качестве изолированных явлений - отклонений, которые не имеют вну­тренних алгоритмов протекания и ничем кроме, болезненных механизмов, не детерминированы, - не только мешает пра­вильно трактовать целый ряд явлений, но и обедняет представ­ление о телесности в целом, т.к. последняя должна рассматри­ваться как комплексная реальность, внутренние закономерно­сти которой едины и определяют психосоматическое функ­ционирование во всем спектре проявлений.

Обращаясь к проблематике континуума «здоровье - бо­лезнь», необходимо отметить, что концепт «здоровье» вообще является недостаточно разработанным в настоящее время^[240]. Уставом Всемирной организации здравоохранения в дефи­ницию здоровья включены понятия «физическое здоровье» и «психическое здоровье»^[241]. B настоящее время объектом ис­следования становятся также понятия «психологическое здоровье»^[242] и «социальное здоровье»^[243].

Здоровье выступает неотъемлемым компонентом целост­ной личности, детерминированным рядом многоуровневых факторов, обусловливающих целесообразность введения по­нятия «психосоматическоездоровье». Концепт «психосомати­ческое здоровье» нуждается в активной разработке с учетом безусловной актуальности проблемы для развитого общества и требует пересмотра представлений о структуре и динамике здоровья как научной категории, модернизации подходов с целью привлечения специалистов для междисциплинарных исследований.

Что касается медицинского подхода (без которого невоз­можно обойтись при исследовании феномена здоровья), то здесь можно констатировать следующую динамику: на основе широкомасштабных популяционных исследований в послед­ние годы не только вносятся поправки в клинические нормати­вы (в частности, все больше внимания уделяется изучению предболезненных состояний или скрытых пограничных рас­стройств), но и констатируется, что происходят изменения не­которых общих показателей здоровья человека (антропоме­трических, физиологических и пр.). B результате меняются стандартные рекомендации в отношении здоровьесохраняю­щего образа жизни, больше внимания уделяется изучению па­тогенного влияния различных факторов, связанных с психосо­циальными стрессами, и качеству жизни как интегральному показателю биопсихосоциального здоровья.

Использование биопсихосоциального подхода в междисци­плинарных исследованиях проблемы здоровья, пришедшее на смену сугубо биомедицинским, позволяет описывать психосо­матическое здоровье с учетом разнообразия структурных и ди­намических вариантов. B результате появляется возможность целостного описания здоровья, учитывающего сложность уни­версальных патогенетических механизмов (не только биологи­ческих) и межличностную вариабельность. Хотя здоровье яв­ляется основой жизнедеятельности человека, многие до опре­деленного момента не понимают необходимости его контроля, соответственно не способны прогнозировать болезненные нару­шения, не анализируют их связь с влиянием тех или иных фак­торов, которые, по данным науки, обеспечивают взаимодей­ствие между организмом и внешней средой. B этом контексте факторами риска для актуализации механизмов соматиче­ских, психических или психосоматических заболеваний могут стать как экзогенные, так и эндогенные моменты, в том числе и уже возникшие нарушения^[244].

B настоящее время в медицине используется понятие «здо­ровье», определение которого приведено в Большой медицин­ской энциклопедии 1959 г.: «Здоровье - такое состояние орга­низма человека, когда функции всех органов и систем урав­новешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болез­ненные изменения». Очевидно, что такое определение связыва­ет проблему здоровья с концепцией приспособления как спосо­ба поддержания гомеодинамического равновесия, побуждая исследовать телесность как специфически организованную структуру, постоянно приспосабливающуюся к изменчивым условиям внешнего мира. C этих позиций психосоматическая адаптация может рассматриваться как один из уровней реали­зации процесса приспособления, протекающий по общим вну­тренним законам и соответствующий динамической составля­ющей бытия, которая обеспечивает непрерывность и последо­вательность жизнедеятельности человека. Для решения таких сложных задач, как оптимизация прогноза стабильности здо­ровья конкретного индивидуума в ситуации изменчивости среды или для формирования стратегий, предупреждающих быстрое прогрессирование болезни, требуется анализ динами­ческих адаптивных изменений психосоматического функцио­нирования в континууме «здоровье - болезнь».

Возвращаясь к проблематике эпистемологии телесности, хочется отметить, что представление о приспособлении, как принципе функционирования телесности в континууме «здо­ровье - болезнь», является, на наш взгляд, достаточно эври- стичным, т.к. позволяет рассматривать психосоматические феномены комплексно, не игнорируя целый ряд проявлений, лежащих за пределами обыденного телесного бытия, а также изучать не статичный, констатирующий срез характеристик телесности субъекта, но телесность как динамическую и раз­вивающуюся систему. Пересмотр с этих позиций проблемы психосоматического здоровья имеет и существенное практиче­ское значение, поскольку влияет на формирование новой меди­цинской идеологии, способствует ассимиляции медициной це­лого ряда наработок из смежных областей научного знания.