Психологическая помощь уцелевшему

В этой работе мы хотим изложить основы психологической помощи уцелевшему – тому, кто столкнулся с опытом смерти и вернулся к жизни. В этом общем определении уцелевшего приводятся в близкую связь два феномена – жизнь и смерть – которые обычно считаются взаимоотрицающими.

Жизнь, вступая в контакт со смертью, не только ведет смертель- ную борьбу за выживание, но погружается в ничто, выходя за свои пределы. Человек и человеческая жизнь преступают себя, жизнь трансцендируется. И вопрос тогда стоит так: а вернется ли жизнь, а наступит ли обещанное великим философом «возвращение жизни»? Уцелевший и есть тот, кто в единстве разлуки и встречи подтверждает феномен возвращения жизни.

Несмотря на безусловную ценность жизни, заключенную в веч- ном возвращении, участь уцелевшего условна и относительна.

Уцелевший, испытавший опыт небытия, вернувшийся к жизни, имеет несколько возможностей существования. В последнее время после обнаружения «вьетнамского синдрома» и других синдромов бед- ствия на него предпочитают смотреть «патологически» через призму относительно новой нозологической формы – посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress di-

sorder) впервые было выделено в США после анализа обширных наблю- дений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме в 1980 г. и включено

в DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – класси- фикационный психиатрический стандарт, разработанный Американской психиатрической ассоциацией). В 1987 г. вышел стандарт DSM-III-R; 1994 г. – четвертая редакция DSM-IV; а в 2000 г. – DSM-IV-TR.

Сначала диагноз PTSD как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. В 1993 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введе- ны и в десятую редакцию основного диагностического стандарта евро- пейских стран – Международного классификатора болезней МКБ-10.

В России история изучения ПТСР началась с осмысления и реше- ния проблемы адаптации ветеранов военных действий в Афганистане. Первое крупномасштабное социально-психологическое исследование¹ было проведено в 1989 г. Психологической службой Союза ветеранов Афганистана совместно с газетой «Комсомольская правда». Оно вы- звало высокий общественный резонанс и послужило толчком к от- крытому обсуждению этой проблемы сначала в периодической прессе, а затем и в научном сообществе. Впервые понятие ПТСР в русской транскрипции было введено в работе «Новые аспекты психотерапии посттравматического стресса. Методические рекомендации», вышед- шей в 1990 г.

К середине 90-х гг. количество исследований по данной проблема- тике резко возросло после серии крупных катастроф и стихийных бед- ствий (землетрясения, авария на ЧАЭС) и разделилось на два крупных независимых направления – медико-психиатрическое и собственно психологическое.

Медико-психиатрическое направление включает в себя иссле- дование медико-биологических коррелятов ПТСР и физико-фарма- кологических методов коррекции, восстановления и реабилитации (сборник «Боевой стресс и постстрессовая адаптация участников боевых действий», научные труды ГосНИИИ военной медицины МО РФ), психогений, клинической психопатологии при ПТСР (Александровский Ю.А. и др, 1989, 1993, 1997; Гельфанд В.Б. и др., 1989; Григорьев М.Э., 2002; Белкин А.И. и др., 1992; Стрельников А.А., 1998; Матевосян С.Н., 1989, 1990; Мостовой С.М., 1997; Ушаков Г.К., 1987, и др.) и психолого-психиатрических коррелятов ПТСР (Кикелидзе З.И.,

¹ Магомед-Эминов М.Ш. Никто не забыт?.. // Комсомольская правда. № 270 (19670) от 24.11.1989 г.

2001; Румянцева Г.М. 2001; Сукиасян С.Г., 1990, 1993; Литвинцев С.В. 1994; Вассерман Л.И. и др., 1995; Торчинская Е.Е., 2003; Ушаков И.Б., 2003, и др.).

В рамках собственно психологического направления разрабаты- вались различные аспекты последствий пребывания в экстремаль- ных условиях: проблемы непонимания в межличностном общении и социально-психологические проблемы у «афганцев» (Знаков В.В., 1989, 1990, 1991); изучение смысловых структур личности участников афганской войны (Ольшанский Д.В., 1991); психологические по- следствия пребывания в зоне экологического бедствия (Моляко В.А., 1992); психофизические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф (Решетников М.М. и др., 1989, 1990, 1991); смысловая регуляция переживаний у постра- давших при землетрясении (Мазур Е.С., Гельфанд В.Б., Качалов П.В., 1992); психологическая помощь пострадавшим от землетрясения (Му- хина В.С., 1989); социально-психологическая работа с участниками экстремальных событий (Ениколопов С.Н., 1990, 1992, 2004; Ефимов В.С. и др., 1990; Маклаков А.Г. и др., 2001; Костенко М.А., 2001); диагностика, реабилитация, профилактика стрессовых расстройств (Абдурахманов Р.А., 1992; Поляков М.Н., 2003); психологическая кор- рекция ПТСР у сотрудников органов внутренних дел (Чевердюк Л.Н., 2004); теоретические разработки проблем личности в экстремальных условиях (Лебедев В.И., 1989; Анцыферова Л.И., 1994; Журавлев А.Л., 2004; Пономаренко В.А., 2004).

Ряд публикаций по психологическим особенностям, адаптации и вопросам психотерапии при ПТСР связано с исследованиями, прово- димыми лабораторией посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН (Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. и др., 1992, 1994, 1996, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004).

С конца 90-х гг. появились работы, акцентирующие внимание на механизмах адаптации в экстремальных условиях: психотрансфор- мативный подход к ПТСР (Магомед-Эминов М.Ш., 1998); когнитивные механизмы адаптации к кризисным событиям (Дорожевец А.Н., 1998); личностный адаптационный потенциал в экстремальных условиях (Маклаков А.Г., 2001; Човдырова Г.С., 2001, 2003) и др.

Начало 2000-х гг. ознаменовано адаптацией западных диагно- стических методик для исследований психологических особенностей человека в экстремальных условиях (Тарабрина Н.В., 2001).

Если ранее во всех экспериментальных и теоретических работах основной акцент делался на негативные последствия ПТСР, и задача психологической помощи виделась в их устранении, то в настоящее время появились работы, подчеркивающие возможности посттрав- матического роста и развития личности уцелевшего (Магомед-Эми- нов М.Ш., 2005).

Модусы человеческого существования

Психологическая проблематика уцелевшего определяется транс- формацией личности в ординарном и трансординарном модусах существования (Магомед-Эминов М.Ш., 1998). Бытие личности мы разделяем на модус повседневности, или ординарности, и модус не- повседневности, или трансординарности. Повседневность мы ин- терпретируем в горизонте парадигмы жизни, а неповседневность – в горизонте парадигмы жизни–смерти (Магомед-Эминов М.Ш., 1996). Неповседневность, или трансординарная реальность – это существо- вание в условиях вторжения небытия (ничто) в основание бытия. Как в модусе повседневности, так и в модусе неповседневности человек мо- жет стать как ничтожеством, так и святым: проблема ответственности не снимается ни в одном из жизненных миров человека.

Психологические феномены мы рассматриваем в двух горизон- тах – психоонтологическом, где феномен интерпретируется в тематиче- ском поле трансформации бытия личности, и в психоонтическом, где феномен интерпретируется в единстве телесного, душевного, духов- ного и экзистенциального модусов человека. Отметим два следствия этого тезиса: во-первых, человеческую личность надо рассматривать во множестве миров – жизненных, интерсубъектных (Гуссерль Э., 1999); во-вторых, человеческую личность надо рассматривать в разных горизонтах, масштабах и форматах, на разных уровнях.

В какой степени уцелевший может самоосуществляться, обустраи- вать, организовывать свою жизнь? Организация жизни определяется различными переменными, но здесь мы рассмотрим ее с точки зрения эмпирической оценки по пяти параметрам: экстенсивность, интенсив- ность, устойчивость, удовлетворенность, самореализованность. Все эти характеристики условны, но важны для уцелевшего, вернувшегося домой после трагедии, беды (Магомед-Эминов М.Ш. Психология уце- левшего // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 2005. № 4).

Экстенсивность жизни понимается как широта отношений с миром, открытость новому опыту, многообразие жизненных сфер человека.

Интенсивность касается глубинно-вертикальной организации мотивов, а также интенсивности вкладывания жизненной энергии в определенную сферу. Экстенсивность, имеющая оборотной стороной отчуждение, и интенсивность, связанная с активностью и глубиной вовлечения в жизненные сферы, должны иметь разные отношения с полнотой самореализации человека, которая осуществляется не в глубинах личности, а в решении жизненных задач, и придает жизни осмысленность, дает переживание ее полноты и насыщенности.

Далее необходимо учитывать стабильность/нестабильность жиз- ни. С одной стороны, устойчивость существования в определенной жизненной сфере очень важна для самоосуществления человека и чувства удовлетворенности жизнью, но с другой – способность преодо- левать в жизни все то, что уже нежизненно, также имеет немаловажное значение. Здесь речь идет уже о становлении жизни, которому Ф. Ниц- ше придавал большое значение: жизнь как преодоление жизни. Воля власти, по Ф. Ницше (2003), предполагает как сохранение жизни, так и ее становление, рост (Магомед-Эминов М.Ш. Психология уцелевшего

// Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 2005. № 4).

В горизонте человеческого существования уцелевшему открыва- ются, как мы считаем, три пути, три жизненные дороги. Эти его жиз- ненные пути, следуя не в последнюю очередь Ф. Ницше, Н. Бердяеву, М. Хайдеггеру, мы обозначим как жизневосхождение, жизнепродол- жение и жизнепадение. Путь уцелевшего после бедствия, траектория его жизненного пути не только негативна (стресс-синдромы и др.), но и позитивна (адаптация, интеграция), и креативна (рост и развитие).

Формально мы можем классифицировать жизненную ситуацию уцелевшего: 1) негативно, имея в виду аномальные психологические последствия – ПТСР, болезни, дезадаптацию и т.д.; 2) нейтрально – в смысле отсутствия явных отклонений в одну или другую сторону, составляя ситуативные, адаптационные транзиторные реакции, пере- живаемые каждым, кто оказывается в экстремальной ситуации; 3) по- зитивные – рост и развитие личности, вызываемые трансординарным опытом. При этом имеется в виду не явление толерантности и стой- кости к аномалиям, которые относятся, скорее, ко второму пункту, а трансформация личности, не свойственная уцелевшим до опыта экстремального события.

Психологическая помощь уцелевшему, таким образом, будет иметь совершенно разные установки соответственно трем выделен- ным случаям.

Для начала обратимся к негативным последствиям, как это и приня- то делать: люди страдают, и им надо помочь. Конечно, психологическая помощь оказывается уцелевшему не внешне, не делая за него что-то (в экстремальной ситуации и такое возможно и порой нужно), а внутренне, пробуждая его жизнелюбие, включая его в деятельность и вовлекая его в общение. Если у человека имеется ПТСР, то и тогда в горизонте нашего анализа необходимо учесть то, что он не является собственно психически больным, хотя у него и отмечаются различные проблемы.

У уцелевшего возникает ряд специфических психологических и социально-психологических трансформаций:

• личности – отмечается изменение характера, смысловой сферы, защитных механизмов, стратегий совладания и др.;

• психических функций – наблюдается изменение особенностей внимания, памяти, мышления и т.д.;

• эмоционально-аффективной сферы – проявляется в агрессии, раздражительности, гневе, подавленности, депрессии, чувстве вины, тревоге, страхах и т.д.;

• мотивации – происходит трансформация мотивационной иерар- хии, нередко актуализируются деструктивные формы мотивации;

• межличностных отношений – увеличивается конфликтность в семейной, профессиональной, личной и других сферах существова- ния, отмечается изоляция, отчужденность;

• поведения – регистрируется алогичность, неконтролируемость, импульсивность, непоследовательность поступков, непредсказуе- мость поведения, рискованность;

• ценностно-смысловой системы – отмечается противоречивость ценностей, смысловые конфликты, утрата смыслов и др.

Кроме перечисленных изменений, следует указать на возникаю- щие у уцелевшего психосоматические расстройства, нарушение уров- ня активации, нарушение сна (кошмарные сновидения, расстройство сна), пристрастие к алкоголю, наркоманию, асоциальное и антисоци- альное поведение.

С нашей точки зрения, необходимо различать не только пост- травматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и посттравмати- ческую стрессовую реакцию (ПТС-реакция), но и отличать ПТСР

и ПТС-реакцию, с одной стороны – от социально-психологических последствий травматического стресса (СППТ), проявляющихся в на- личии трудностей интеграции в социум, в снижении эффективности функционирования человека в различных сферах социального суще- ствования, в изменении поведения, особенностях общения.

У многих ветеранов, даже если у них не диагностируются явные признаки ПТСР и ПТС-реакции, наблюдается социально-психоло- гическая дезадаптация, неадекватное поведение, они сталкиваются с трудностями при продолжении обучения, при устройстве на работу, в семейной жизни, нередко имеют пристрастие к алкоголю и наркоти- кам. В этом случае можно говорить о посттравматической дезадапта- ции, или социально-психологических последствиях травмы (травма- тического стресса).

Итак, делаем вывод: необходимо различать тяжелую форму – посттравматическое стрессовое расстройство, подразделяющееся на три вида (острое, отсроченное, хроническое), и легкие преходящие формы – посттравматическую стрессовую реакцию и социально-пси- хологические последствия травмы, не приводящие к серьезным нару- шениям психической деятельности.

Таким образом, травматический опыт вызывает у человека различ- ные психические изменения, разные виды социально-психологической дезадаптации, душевные страдания, духовные проблемы после выхода из экстремальной ситуации: войны, природных бедствий, техногенных катастроф, террора, насилия, нахождения в заложниках и других бед- ствий и проявляется в формах ПТСР, ПТС-реакции и СППТ.

Оказание психологической помощи уцелевшему должно учиты- вать стадии развития ПТСР.

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет процессуаль- ную динамику, патогенез, ход которого условно можно разделить на пять стадий, каждая из которых характеризуется рядом признаков.

I – стадия мобилизации. На этой стадии, протекающей в самой травматической ситуации, происходит реадаптация от обычной жиз- ни, возникает трансформация личности, формируются экстремальные жизненные стили, осуществляется адаптация поведения к экстремаль- ным обстоятельствам, требующим от человека выполнения опреде- ленных задач и соблюдения определенных условий. При адаптации к подобной обстановке (столкновение с разрушениями, жертвами, смертью, необходимость самосохранения и выживания, выполнения

своего долга, обязанностей и задач), в которой нужно осуществлять поведение, выходящее за пределы обычного жизненного опыта и свя- занное с кардинально новым жизненным опытом, человек сталкивает- ся с необходимостью глубоких психологических изменений. Под мо- билизацией здесь понимается: 1) психофизиологическая активация,

2) интенсивная активация психической системы и психических функ- ций, 3) актуализация новых психических и личностных ресурсов.

II – стадия иммобилизации. Человек выходит из непосредственно экстремальной обстановки, окружающая среда теперь не предъявляет к нему экстремальных требований. С исчезновением экстраординарных событий отпадает и необходимость в крайних формах мобилизации, хотя это происходит не одномоментно. На этом все не заканчивается, возникают новые проблемы, отличающиеся от тех, которые человек ре- шал на стадии мобилизации: теперь ему надо реадаптироваться от экс- тремальных форм адаптации и интегрироваться в жизнь. Интеграция в социум при развитии ПТСР блокируется, затормаживается, и стадия иммобилизации проявляется в двух подстадиях: «психологического оцепенения» и «отрицания психологической травмы». На первой под- стадии реакции замедлены, заторможены, наблюдается аффективная блокада психических процессов, может наблюдаться временная по- теря трудоспособности и отчуждение от социума – уцелевший как бы уходит в себя или наблюдает за всем как бы со стороны (диссоциация); на второй – человек не склонен, не согласен объяснять свои симптомы травматическими событиями и отрицает роль психологической травмы и ее значение для своего состояния и самочувствия. В этот период че- ловек хочет как бы вычеркнуть из своей жизни все события, связанные с травматическим опытом, у него наблюдается сильная избегательная тенденция, включающая в себя защитный механизм избегания опыта.

III – стадия агрессии. У уцелевшего отмечается раздражитель- ность, гнев, временами – вспышки ярости, люди жалуются на не- способность контролировать себя. Человек становится неуживчивым, капризным, тревожным, осуждает, обвиняет других, жалуется на непо- нимание, у него появляются различные страхи, расстройства, кошмар- ные сновидения.

IV – стадия депрессивных реакций. Состояние уцелевшего ха- рактеризуется чувством вины, подавленностью, заторможенностью, у него отмечается плохое настроение, отсутствие сил и энергии что-то делать. Он испытывает чувство беспомощности, тоски, чувство вины

за что-то, осуждает себя и занимается «самобичеванием» или пере- живает вину за выживание – что он «выжил, когда другие умерли (или кто-то умер)», наблюдаются также различные психосоматические реакции.

V – восстановительный процесс. Те, кто под влиянием внутренних и внешних факторов преодолевают хронический процесс циклическо- го повторения отдельных фаз, продолжительную фиксацию на одной из них или регрессию на предшествующую, градуально освобождается от ПТСР, интегрируется в жизнь, социум. У некоторых уцелевших также отмечаются сверхдостижения в различных сферах жизни, про- исходит вызванная экстремальным опытом гуманистическая пере- оценка жизненных ценностей, рост и развитие личности, творческая реализация себя в различных сферах жизни.

Психологическая реабилитация участников экстремальных собы- тий должна включать в себя как минимум три основных типа мероприя- тий: 1) устранение негативных факторов, т.е. факторов дезадаптации;

2) формирование позитивных форм адаптации, интеграции в социум;

3) создание условий постэкстремальной самореализации уцелевшего, развития его личности. Первая задача сама состоит из мероприятий по реадаптации от экстремальности и преодолению последствий психи- ческой травмы. Вторая задача уже требует осуществления мероприя- тий по интеграции в социум, по преодолению воздействия вторичных стрессоров и решению проблем возвращения, в том числе тех, которые связаны с утратой человеком обычного уклада своей жизни, образа существования, семьи, профессии, дома, даже Родины. Третья зада- ча – задача самоактуализации человека, связанная с разворачиванием личностных потенциалов человека для решения жизненных задач. Проблемы психологической реабилитации необходимо рассматривать и через призму возвращения уцелевшего. В этом случае надо различать возвращение туда, откуда человек попал в экстремум, и возвращение туда, где мир теперь разительно отличается от того, в котором человек существовал до экстремальной ситуации. Возвращение, с одной сто- роны – это превращение экстремальной ситуации в неэкстремальную, трансординарной – в ординарную, травматической – в нетравматиче- скую, связанное с прекращением воздействия первичного стрессора. С другой стороны, возвращение – это либо переходный процесс вхож- дения вновь в прежнюю ситуацию, требующую психологической «пере- стройки», либо процесс вхождения (интеграции) в новую ситуацию,

возникшую вследствие экстремального события (разрушения дома при землетрясении, гибели близкого при теракте и др.) или сама по себе – по новым основаниям, отличным от действия первичных факторов. Экстремальным является таким образом не только пребы- вание в экстремальной ситуации – землетрясения, аварии, насилия, болезни, но и возвращение в смысле продолжения жизни после по- тери близких, дома и т.д. Вот почему мы говорим о вторичных травма- тических стрессорах. Этиологической формулой ПТСР, с учетом двух факторов, является: ПТСР = f (первичный травматический стрессор, вторичный травматический стрессор, трансформация личности в травматической ситуации, трансформация личности в ситуации воз- вращения). Вторичный травматический стрессор – это факторы ситуа- ции возвращения, создающие травматический стресс возвращения. Возвращение – динамический процесс: 1) уцелевший должен пере- строиться от старого и настроиться на новое; далее 2) интегрироваться в новую жизнь, какая бы она ни была (в любой ситуации человек может найти смысл и реализовать его); 3) реализовать свои потенциалы. Для решения первой задачи – преодоления негативного – требуется, во- первых, ликвидировать базис дезадаптации – ПТСР, ПТС-реакцию и СППТ. Для этого необходимо проводить различные консультативные, психотерапевтические, психокоррекционные мероприятия с целью психологической реабилитации. Тогда под психологической реаби- литацией мы понимаем в первую очередь процесс освобождения от посттравматических синдромов и проработку других травматических синдромов травматического опыта. Во-вторых, психологическая реа- билитация (приобретение позитивного) – это помощь при интеграции уцелевшего в социум и при преодолении им внутренних и внешних факторов, препятствующих адаптации к социуму и росту личности. Сюда входят разнообразные психологические и социально-психоло- гические виды помощи: психокоррекционная работа, поддерживаю- щие формы психотерапии, консультативно-психологическая помощь, глубинные методы помощи для решения личностных, семейных, со- циальных, профессиональных, образовательных и других проблем.

Для решения третьей задачи – самоактуализации – комплексная психологическая и социально-психологическая реабилитация должна системно сочетаться с методами личностно ориентированной психо- логической помощи для создания условий самоактуализации, роста, развития личности уцелевшего, что даст ему возможность глубокого

и широкого включения в жизнь, самоопределения и использования личностного потенциала, актуализированного в экстремальной ситуа- ции и ситуации возвращения в новых, нетравматических человеческих измерениях. Даже тогда, когда человек сталкивается с негуманностью, у него продолжает сохраняться возможность воплощать в своей жизни высшие гуманистические ценности.

Нужно только учитывать, что для адаптации к «мирной» жизни, интеграции в социум и самореализации уцелевший, даже если он не проходит психологической реабилитации, нуждается в человеческом понимании, адекватной и эффективной личностной поддержке окру- жающих, которая становится важным фактором его реабилитации и самореализации. Главными составляющими эффективной поддержки являются: проявление эмоциональной поддержки, человеческой за- боты (заботливого отношения), соучастия в судьбе, эмпатического понимания и др. С одной стороны, недопустимо дистанцироваться от уцелевшего, относиться к нему недружелюбно, равнодушно; с другой стороны, нельзя относиться к нему как к жертве, калеке, несчастно- му. Уцелевшего надо не жалеть, как говорил классик, а уважать, и это поможет ему активизировать свои собственные внутренние ресурсы, найти внутреннюю опору в своем Я и осознать личную ответствен- ность за свою жизнь. Социальная поддержка должна быть не внешней подпоркой, а личностной поддержкой, формирующей внутреннюю опору человека.

Психологическая помощь ветеранам также не должна подменять- ся материальной компенсацией, сводиться к льготам, которые, к со- жалению, в настоящее время экономически не обеспечены. Вместе с экономической помощью необходимо оказывать и психологическую помощь, создавать условия личностного развития ветеранов – обеспе- чивать психологическую поддержку. Невнимание к психологическим проблемам уцелевшего приводит к тому, что они начинают приобре- тать еще более острый характер из-за своего неразрешения.

Психологическая помощь уцелевшему при ПТСР может быть индивидуальной и/или групповой по своей структуре, хотя по со- держанию ее можно подразделить по разным основаниям на парную, семейную, родительско-детских отношений, детскую, профессио- нальную, проблемную, поддерживающую и др. Сами по себе, без определенной модификации, традиционные методы зарубежной психотерапии – психоанализ, психоаналитическая психотерапия,

гештальттерапия, клиентцентрированная терапия и личностно ориен- тированные группы, поведенческая психотерапия, когнитивная психотерапия и др. – недостаточно эффективны. Разработка методов психологической помощи уцелевшим в Америке началась именно тог- да, когда ветераны вьетнамской войны отказались от перечисленных видов психотерапии и начали отреагировать свои проблемы в так на- зываемых «рэп-группах».