Розділ 2 НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

Попри принципи, проголошені в Конституції України, та міжнародні зобов'язання держави Україна, система охорони здоров'я в країні не забезпечує права кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров'я та рівний безкоштовний доступу до якісних медичних послуг.

З метою поліпшення надання медичних послуг населенню, забезпечення рівного доступу кожної людини до медичних послуг у 2011 році держава Україна розпочала амбіційний проект реформування системи охорони здоров'я відповідно до програми Президента України «Україна для людей», Державної програми економічного і соціального розвитку України на 2010 рік та Програми економічної реформи на 2010— 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава».

Законодавчим підґрунтям реформування на першому етапі стало прийняття Закону України № 3612 від 07.07.2011 р. «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» (далі — ЗУ «Про порядок...») та Закону України № 3611 від 07.07.2011 р. «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги».

Але впровадження реформи без визначення джерел фінансування, без зрозумілого для населення та медичних працівників плану реформи призвело до погіршення доступу населення до медичних послуг, що порушило право широких верств населення на кваліфіковану медичну допомогу. Волюнтаристське, «реформаторське» впровадження інституту сімейного лікаря замість існуючої системи амбулаторної первинної допомоги знов-таки без достатніх джерел фінансування спричинило руйнування роками створеної системи взаємодії «лікар- хворий». Крім того, вважаємо, що поспішне прийняття та введення в дію ЗУ «Про екстрену медичну допомогу» без суттєвого оновлення обладнання та парку автомобілів, без достатнього фінансування, без урахування існуючої інфраструктури міст та інших населених пунктів завдало шкоди системі швидкої та невідкладної медичної допомоги. Можна з усією відповідальністю стверджувати, що Програма економічної реформи на 2010-2014 роки в галузі медицини не досягла заявленої мети, була виконана тільки на папері й погіршила доступ населення до медичних послуг.

Демографічна ситуація та дитяча смертність

Чисельність наявного населення в Україні на 1 грудня 2013 року становила 45 439,8 тис. осіб. Упродовж січня-листопада 2013 року чисельність населення зменшилася на 113,2 тис. осіб, що в розрахунку на 1000 наявного населення становило 2,7 особи. Разом із тим у десяти регіонах країни зафіксовано приріст населення¹. ^[10]

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

І 52,7

Чисельність населення зменшилася за рахунок природного скорочення (140,7 тис. осіб}, водночас зафіксовано міграційний приріст населення (27,5 тис. осіб}.

Порівняно з січнем-листопадом 2012 року обсяг природного скорочення збільшився на 15,7 тис. осіб, або з 3,0 до 3,4 особи в розрахунку на 1000 наявного населення.

Народжуваність знизилася з 11,5 до 11,1 жи- вонароджених у розрахунку на 1000 наявного населення, а смертність залишилася на рівні відповідного періоду минулого року — 14,5%.

У січні-листопаді 2013 року в 10 регіонах країни зафіксовано міграційний приріст населення, в 17 регіонах — міграційне скорочення.

Серед прибулих в Україну впродовж січня- листопада 2013 року іммігранти з країн СНД становили 58,2%, решта (41,8%} — з інших країн. Серед вибулих із України 39,6% виїхали до країн СНД і 60,4% — до інших країн.

У віці до 1 року померло 3693 дитини. Рівень смертності дітей у віці до одного року знизився від 8,6 до 7,9 померлих на 1000 живо- народжених.

Основними причинами смерті дітей у віці до одного року були: окремі стани, що виникають у перинатальному періоді; вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії; зовнішні причини смерті; хвороби нервової системи; деякі інфекційні та паразитарні хвороби; хвороби органів дихання, що ілюструє наведена нижче діаграма. Залишається значною частка немовлят, причина смерті яких медичними працівниками не була встановлена — 4,4%.

Структура причин смерті дітей у віці до 1 року в січні-листопаді 2013 року (у % до загальної кількості)

Деякі інфекційні |-і 27 та паразитарні хвороби ^: '

Хвороби нервової системи E 3,6

Хвороби органів дихання і 2,5

Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді Природжені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії

Інші хвороби : 5,3 Неуточнені та невідомі причини смерті ї 4,4 Зовнішні причини смерті І • 5,1

10 20 30 40 50 60

та фінансування системи охорони здоров'я

Бюджет 2013 року був побудований на свідомо завищеному макроекономічному прогнозі²: фактичний номінальний ВВП у 2013 році (1454,9 млрд грн) був на 121,1 млрд грн меншим, ніж прогноз (1576,0 млрд грн).

Зміна реального ВВП у 2013 році становила 0% проти прогнозу зростання на 3,4%:

• зростання прогнозувалось на базі реалізації програмних документів, які фактично не виконувалися:

• Національний план дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ;

• Державна програма активізації розвитку економіки на 2013-2014 роки;

• системні реформи не проводилися

в жодній галузі економіки, що спричинило погіршання інвестиційного клімату;

• за рейтингом корупції Україна у грудні 2013 року посіла 144 місце серед 177 країн;

Показники виконання Державного бюджету України за функціональною класифікацією³

Охорона здоров'я. За 2013 рік видатки за цією функцією зросли на 13,4% — до 12,9 млрд грн, у тому числі за загальним фондом на 15,5% — до 11,2 млрд грн. Рівень виконання річного планового показника (зі змінами) становив 91,7%, у тому числі загального фонду — 92,5%.

Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я, не можна очікувати ефективної роботи медичної галузі, якщо витрати на неї становлять менш ніж 5% ВВП. ^{[11] [12]}

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

Таким чином, у 2013 році на фінансування ефективної системи охорони здоров'я потрібно було витратити 72,73 млрд грн

Громадська оцінка Державної політики у сфері прав людини^[13] [14] [15]:

Соціальне-економічне становище населення погіршилося внаслідок зростання цін за збереження рівня заробітної плати. У бюджетній сфері суттєво погіршилася ситуація з виплатою зарплат і пенсій. Пенсійна та медична реформи провалилися, доступ населення до медичних установ значно погіршився, особливо в сільській місцевості. Бюджетні витрати на медичні, освітні, наукові та культурні установи суттєво скоротилися.

Проміжний висновок: медична реформа у 2013 році не мала джерел фінансування; коштів, які Держава скеровувала у галузь охорони здоров'я, вистачало тільки на підтримання виживання галузі.

Проблеми впровадження загальнодержавного обов'язкового медичного страхування

На перший погляд, створення Фонду загальнодержавного обов'язкового медичного страхування мало б покращити фінансування медичної галузі взагалі. За останні десять років до Верховної Ради України надходили численні проекти щодо медичного страхування. Але не всі фахівці-експерти вважають доцільним наразі реалізовувати механізм додаткового (або основного) фінансування. Так, у публікації Інституту економічних досліджень та політичних консультацій⁵ зазначається, що відкладення прийняття рішення про запровадження обов'язкового медичного страхування є правильним кроком. З точки зору автора, можна виділити декілька основних аргументів на підтвердження слушності такої думки.

По-перше, система охорони здоров'я не готова до роботи в системі медичного страхування, потрібно спочатку перейти до принципів фінансування за надані послуги (з фінансування наявної інфраструктури).

По-друге, варто спочатку оптимізувати мережу закладів (для чого всі регіони повинні розробити й затвердити плани оптимізації мережі закладів).

По-третє, рівень нарахувань на заробітну плату вже є високим. Відповідно, додаткові 3% нарахувань на заробітну плату призведуть до ще Більшого навантаження на неї і ще більше заженуть її в тінь (тоді як уряд оголосив про наміри знизити навантаження на фонд оплати праці).

Отже, на сьогодні важливішим завданням є підвищити ефективність системи охорони здоров'я з огляду на її структуру і принципи фінансування. Необхідно більше уваги приділяти наданню медичної допомоги на первинному рівні (що є однією з цілей реформи системи охорони здоров'я), а також профілактиці.

Крім того, слід зазначити, що свого часу Конституційний Суд України⁶ не розмежував поняття«медична допомога» та «медичні послуги». Варто було б нарешті визначити відмінність між цими поняттями, що сприяло б розвитку добровільного (додаткового, а не обов'язкового) медичного страхування⁷.

Проміжний висновок: на Державному рівні не визначено систему фінансування охорони здоров'я, що відбивається на якості надання медичних послуг, унеможливлює розвиток державних «дорогих» програм, наприклад, спрямованих на лікування гепатиту С.

⁶ Рішення Конституційного Суду України від 29 травня 2002 року №10-рп / 2002.

⁷ Бєтлій О. Страхова медицина — не сьогодні.

Скарги від населення про погіршення доступу до мєдичної допомоги у зв'язку з впровадженням мєдичної реформи в Україні

Усі скарги можна поділити на дві групи: і) ті, які базуються на побоюваннях населення, що доступ до медичної допомоги погіршиться; 2) ті, що мають об'єктивне підґрунтя.

Про перший тип скарг свідчить, наприклад, моніторинговий візит до одного з районів Полтавської області представників офісу Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини за скаргами громадян про закриття лікувальних закладів. Фактів скорочення мережі існуючих лікувальних закладів виявлено не було. У дійсності відбулись зміни назв лікувальних закладів, закривали окремі відділення, але у цілому всі фахівці, до яких звикло звертатися населення, залишились на своїх робочих місцях.

До другого типу скарг, які мають об'єктивне підґрунтя, належать численні скарги з пілот- них регіонів України.

Найбільш вражаючі скарги надходять від об'єднань громадян, які відстоюють своє право на медичну допомогу («За наших дітєй», Дніпропетровська область⁸).Є свідчення про погіршення доступу до медичної допомоги на Волині^{[16] [17] [18] [19] [20]}, Чернігівщині¹⁰, в Луцьку¹¹, Кременчуку¹² й інших містах та областях України.

Київською міською радою 17 квітня та 22 травня 2013 року було створено 27 медичних закладів нового типу (19 центрів первинної ме- дико-санітарної допомоги та 8 консультативно-діагностичних центрів) як юридичні особи у восьми районах міста^[21](раніше вже було відкрито подібні заклади у Дарницькому та Дніпровському районах Києва).

Результати діяльності з боку чиновників виглядають так:

За рахунок створення центрів первинної медико-санітарної допомоги(ЦПМСД) та формування мережі амбулаторій сімейної медицини досягнуто:

1) Первинна медична допомога територіально наближена до мешканців:

• відкрито 81 амбулаторію загальної практики;

• скоротився радіус доступу до лікаря від 2-7 км до 0,5-0,7 км;

• збільшилась кількість лікарів загальної практики.

2) Поліпшення якості та доступності медичної допомоги:

• зросло число виявлених хворих на туберкульоз на первинному рівні на 6%;

• зменшилось число хворих із занедбаними візуальними формами онкозах- ворювань на 25%;

• зросла кількість лабораторних досліджень на 135 тис. (1,2%);

• збільшилось охоплення жінок скринін- говими обстеженнями з 78,2 до 84,5%;

• зменшилось число викликів до хронічних хворих та на непрофільні виклики на 4%.

Цілком зрозуміло, що зі звіту чиновників неможливо встановити, наприклад, кваліфікацію сімейних лікарів — чи володіють вони навичками роботи з паліативними хворими?

Або, наприклад, теза про те, що скоротився радіус доступу до лікаря від 2-7 км до 0,5¹³ Хід реформування системи охорони здоров'я у м. Києві за перше півріччя 2013 року. — http:// klevclty.gov.ua/news/9080.html

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

0, 7 км, не дає інформації, чи може пацієнт відвідувати лише амбулаторії загальної практики, якщо йому потрібно отримати адміністративні послуги (довідки, лікарняний, рецепт на наркотичні препарати)?

А ось як бачать «поліпшення якості та доступності медичної допомоги» онкохворі пацієнти, які за станом свого здоров'я потребують призначення наркотичних анальгетиків.

Свідчєння. Пряма мова родички пацієнтки, що хворіє на онкологічне захворювання та страждає від вираженого больового синдрому, яка звернулась за медичною допомогою і за призначенням схеми знеболюючої терапії:

г

«Виявляється, в Голосіївському районі м. Києва встигла пройти реформа. Центральна районна поліклініка Голосіївського району перетворилася на комунальне некомерцій- не підприємство «Консультативно-діагностичний центр» Голосіївського району м. Києва (КНП «КДЦ» — далі КДЦ). Окремо виділені 2 Центри первинної медико-санітар- ної допомоги.

На СЬОГОДНІ процедура в цій системі виглядає таким чином:

1. Пацієнт іде на прийом до онколога в КДЦ.

У нашому випадку — приходила донька з документами, і за ними онколог поставив її матір на облік. Це було ще до реформування, ставити на облік відмовлялися, посилаючись на те, що пацієнтка лікувалася за місцем прописки (діагностували в Ізраїлі, паліативну хіміотерапію проходили у приватній клініці), «нерви помотали, але врешті-решт на облік поставили».

2. У разі появи больового синдрому онколог із КДЦ пише в призначенні, що показана симптоматична терапія, за необхідності — з використанням наркотичних засобі в (це теж уже було написано у нашої пацієнтки ще 14 жовтня 2013 року). Коли болі посилилися, подруга сім'ї (!) пішла з документами до дільничного терапевта (сімейного лікаря), він відповів, що з табле-

тованим морфіном не працював, як його призначати — невідомо, рецептурних бланків немає.

3. Сьогодні мені пояснили, що онколог КДЦ тільки вказує в картці, що симптоматична терапія показана, і більше КДЦ в цьому процесі не бере участі.

4. Медичні працівники кажуть: «Потрібно йти в Центр первинної медико-санітар- ної допомоги № 2 (ЦПМСД) до терапевта за призначенням. Але у них зараз усе одно немає бюджету на це, тому рецепт вони виписати не зможуть, відправлять Вас назад до нас у КДЦ, й онколог випише рецепт, у нас гроші ще є. Тому йдіть відразу до онколога, він випише». Після багатьох запевнень, що онколог дійсно виписує рецепт і ми його отримаємо, я перевірила час роботи онколога, викликала доньку пацієнтки. Чекали під кабінетом більше години — звичайна історія поліклініки. Нарешті вийшла донька пацієнтки з відповіддю, що онколог нічого не виписує, потрібно викликати терапевта додому на завтра. Запис у картці: «Стан стрімко погіршується, наростає гіпоксія та больовий синдром, рекомендовано до терапевта за призначенням доз». Знов за рибу гроші.

Я залишилася, оскільки хотіла розібратися, як працює ЦПМСД і терапевти. Безуспішно. Була вже майже третя години дня.

Завідуюча терапевтичним відділенням нашого району приймала до 13:00, наш дільничний лікар — до 11:00.

На питання, чи може пацієнтку (зважаючи на гостроту проблеми) сьогодні відвідати інший черговий терапевт, який зараз ходить за викликами, отримала відповідь, що виписувати опіати має право тільки терапевт, закріплений за адресою пацієнтки, тому це можливо тільки завтра. Але це ще понад 12 годин страждань. Коло замкнулось: завтра прийде терапевт і скаже, що з таблетованим морфіном він не працював, як його призначати — невідомо, рецептурних бланків немає...»

_________________________________________ А

Негативні наслідки впровадження медичної реформи, які відобразились на погіршенні стану з правами пацієнтів в Україні

1. Антиконституційнє скорочення мережі лікувальних закладів під гаслом «оптимізації» (нєлєгітимнє превалювання норм Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» над Конституцією України).

2. Зменшення доступності вторинної медичної допомоги всупереч ідеї поліпшення доступності шляхом відокремлення первинної ланки медичної допомоги.

3. Погіршення доступу до кваліфікованої медичної допомоги (вторинної) для житєлів сільської місцевості — найбільш негативне порушення права пацієнтів на доступ до медичної допомоги.

4. Руйнування педіатричної служби, місце якої в існуючій моделі реформування не визначено^{[22] [23]} (закриття дитячих поліклінік, перекваліфікація педіатрів у сімейних лікарів, втрата кваліфікованих фахівців-педіатрів, які нє бажають працювати сімейним лікарем).

5. Адміністративна невизначеність мережі медичних закладів. Наприклад, неможливо отримати лікарняний або іншу медичну документацію в одному місці — потрібно їхати за печаткою в іншу будівлю.

6. Впровадження першого етапу медичної реформи відбулося без достатнього правового й економічного аналізу, який би служив заявленим цілям: поліпшення якості медичної допомоги, підвищення доступності медичної допомоги.

7. Створення центрів первинної мєдико- санітарної допомоги (ЦПМСД) відбулося без розробки й затвердження планів оптимізації мережі медичних закладів на рівні області та окремих районів.

^ Як засвідчує моніторинг Уповноваженого з прав людини²⁹, задекларована мета не досягається в процесі реформи, багато заходів, що здійснюються в її рамках, призводять до порушення прав людини у сфері охорони здоров'я. При цьому моніторинг показав, що реформування системи охорони здоров'я відбувається не тільки у пілотних регіонах, а фактично в усіх областях України, що не підкріплено належними організаційними, методичними та фінансовими заходами. Провадженням Уповноваженого з прав людини за зверненнями людей встановлено, що чиновники від системи охорони здоров'я вбачають як мету медичної реформи не здоров'я пацієнта, а економію бюджетних коштів

Мета медичної реформи залишається незрозумілою для більшості населення та медичних працівників

Безперечно, раціональна оптимізація мережі лікувальних закладів потрібна, але цей процес потребує зваженості з боку передусім місцевих адміністрацій. Жоден із реально функціонуючих закладів охорони здоров'я, медичних установ не повинєн бути закритим, допустима лише реорганізація та / або перепро- філювання з урахуванням потреб населення, про що йдеться у методичних рекомендаціях

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

МОЗ України «модернізація МЕРЕЖІ ЗАКЛАДІВ охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу»^[24].

Алє, на жаль, окрім посилання на ініціативи Президента України щодо бажання поліпшити здоров'я населення, підвищити доступність медичної допомоги, мета реформ «на місцях» залишається незрозумілою для більшості населення та медичних працівників тощо. Посилання на раціональне використання коштів на тлі «корупційних скандалів», існування безоплатної медицини (лише в уявленнях чиновників від медицини) виглядають непереконливо. Населення не розуміє, чим відрізняється старий дільничний лікар від сімейного, для чого треба спочатку звертатися у ЦПМСД, потім до консультативно-діагностичного центру, а за лікарняним їхати у третє місце.

Проміжний висновок: наразі засвідчено низький рівень інформаційної підтримки медичної реформи; інформаційна підтримка медичної реформи потребує вдосконалення.

інституту сімейних лікарів

Ситуацію ускладнює той факт, що до сімейних лікарів (раніше — дільничних) звертаються переважно люди похилого віку, пенсіонери або люди працездатного віку за лікарняним. У разі виникнення гострих або хронічних захворювань населення звертається до закладів вторинного чи третинного рівня медичної допомоги, що за існуючої системи платно-безоплатної медицини немає жодних перешкод.

Тому домовленість між місцевою владою^[25] та закладами вторинної медичної допомоги (далі — ВМД) про надання медичної допомоги населенню без направлення сімейного лікаря протягом перехідного періоду та небажання лікарів закладів ВМД приймати пацієнтів без направлення стосується найбільш вразливих верств населення: пенсіонерів, тимчасово непрацюючих, сільських жителів.

Разом із тим, незважаючи на викладені факти, не було взагалі проведено дослідження потреб населення в існуванні інституту сімейного лікаря, особливо зважаючи на орієнтацію сучасної медицини на високотєхнологічні методи діагностики та лікування.

Проміжний висновок: провести дослідження потреб населення в існуванні Інституту сімейного лікаря, визначити особливості цієї моделі надання первинної медичної допомоги населенню з огляду на українські реалії.

Кадрові питання

Незважаючи на те що вищі медичні навчальні заклади вже багато років готують лікарів за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина (ЗПСМ)», забезпечити усі ЦПМСД лікарськими кадрами поки що нереально. Тому від початку впровадження медичної реформи було запропоновано проводити перепідготовку лікарів інших спеціальностей у 6-місячний термін за галузевими положеннями. Але в цей термін неможливо, на думку багатьох експертів, які спираються на світовий досвід, отримати кваліфікацію сімейного лікаря (ЗПСМ), яка передбачає знання в багатьох галузях медичної науки. І найважливіше: при перекваліфікації неможливо отримати клінічний досвід (та, мабуть, і теоретичний) у педіатрії, проте сімейний лікар повинен лікувати й дітей на своїй дільниці.

З метою забезпечення безперервної професійної підготовки медичних працівників первинної ланки у методичних рекомендаціях МОЗ України «МОДЕРНІЗАЦІЯ МЕРЕЖІ

закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу» передбачається створення обласних тренінгових або

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

навчально-практичних центрів. Раціонально було б створювати ці центри на базі «зразкової» амбулаторії, У такому центрі за графіком мають проводитись короткотривалі практичні заняття (тренінги) для лікарів та медичних сестер первинної ланки відповідно до визначених ними проблемних питань і компєтєнцій. Подібними тренінгами мають бути охоплені всі медичні працівники первинної ланки медичної допомоги, За можливості навчально-практичні центри повинні створюватися також у районних центрах та містах обласного підпорядкування, Завданням цих центрів має бути сприяння організації проведення короткотривалих тематичних курсів для медичних працівників ЦПМСД без відриву від виробництва шляхом надання приміщень і матеріально-технічних засобів, необхідних для здійснення навчального процесу навчальним закладом або організації дистанційних форм навчання, Але наразі ми не маємо відомостей про створення таких центрів,

Проміжний висновок: дослідити навчальні програми підготовки сімейних лікарів країн Євросоюзу та впровадити найбільш успішні, що відповідають українським реаліям,

не виконує своїх функцій із причини браку коштів на ліки та втрачає кваліфікованих медичних працівників

Від 1 січня 2013 року набув чинності ЗУ «Про екстрену медичну допомогу».

Поряд із затвердженим законом було також ухвалено постанову Кабінету Міністрів «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події», згідно з якою за екстреним зверненням у межах міста «швидка» повинна прибути через 10 хвилин після виклику, а у сільській місцевості — через 20 хвилин, Згідно з документом, нормативи можуть бути перевищені лише на 10 хвилин, та й то у разі негоди, Відповідно до цього, відтепер існують критерії, згідно з якими диспетчер, що приймає звернення пацієнта, повинен визначити, екстрений це виклик чи ні, невідкладно відправити до хворого бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги або перенапра- вити звернення до відповідної установи охорони здоров'я первинної медико-санітарної допомоги,

Так, бригаду швидкої допомоги невідкладно повинні відправити до пацієнтів, які перебувають у стані, що супроводжується непритомністю, судомами, раптовим розладом дихання, раптовим болем в області серця, блювотою кров'ю, гострим болем у черевній порожнині, зовнішньою кровотечею, ознаками гострих інфекційних захворювань, гострими психічними розладами, що загрожують життю та здоров'ю пацієнта або інших людей, Також «швидка» поїде до пацієнта з травмами, у тому числі отриманими внаслідок ДТП, аварії на виробництві або стихійного лиха;до хворого з переохолодженням, тепловим ударом, ураженого електричним струмом чи блискавкою, потерпілому від укусу тварин, Розраховувати на прибуття «швидкої» можуть також вагітні жінки, у яких почалися передчасні пологи або сталися якісь інші порушення нормального перебігу вагітності,

До категорії неекстрених звернень наразі віднесено виклики пацієнтів, у яких раптово підвищилася температура тіла з кашлем, не- життю, болем у горлі, розболілася голова, спостерігається запаморочення і слабкість, підвищився артеріальний тиск або проявився Больовий синдром в онкохворого. Сюди ж відносять і загострення хронічних захворювань травної системи й гіпертонічної хвороби, На такий виклик повинен приїхати сімейний чи дільничний лікар, Якщо ж такої можливості немає, то пацієнту годину доведеться чекати «швидкої» або ж самостійно прямувати до лікарні,

Які негативні наслідки має цей розподіл між «екстреною» та «швидкою» допомогою?

1, Диспетчер центру екстреної допомоги «на слух» повинен визначити, яку допомогу потрібно надати за викликом, що надійшов за телефоном — отже, погіршується якість надання ме-

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

дичної допомоги, вона стає дуже суб'єктивною та тягне за собою наступний пункт.

2. Кількість виїздів бригад екстреної допомоги не зменшується, а навпаки, збільшується, тому що пацієнти називають за телефоном симптоми захворювань, які належать до екстрених.

Екстрена медична допомога у 2013 році працювала в умовах тотального недофінансуван- ня, що є головною причиною скорочення кількості бригад, незадовільного тєхнічного стану автомобілів, дефіциту сучасного мєдичного обладнання, ліків, засобів зв'язку, пального.

Практично не виконувались терміни прибуття бригад: у містах з причин навантаженого трафіку, відсутності систем GPRs, відсутності під'їзних шляхів до будинків, відсутності номерів на будинках; у сільській місцевості — з причини незадовільного стану доріг.

Недофінансування спричинило:

1. Відсутність необхідного комплекту ліків у бригад екстреної допомоги.

2. Відсутність відповідного мєдичного обладнання в машинах: дефібриляторів, інтуба- ційного обладнання тощо.

Ці чинники погіршили можливість надання екстреної допомоги взагалі. Якщо до реформи існували так звані «лінійні» бригади (оснащені не дуже гарно) та спеціалізовані бригади, які мали необхідне оснащення, то після реформи залишилися найчастіше «порожні» машини з лікарями та браком ліків.

Усі ці чинники та погіршення умов праці взагалі (необладнаність місць тимчасового базування, «штрафи»^[26] за «орфографічні помилки», зняття надбавок за невиконання термінів прибуття до хворого) призводять до того, що кваліфіковані мєдичні кадри звільняються^[27].

У зв'язку з «реформою» деякі центри екстреної мєдичної допомоги працюють взагалі без використання наркотичних та психотропних лікарських засобів^{[28] [29]}

Відсутність протягом року у філії «Вишгород- ська станція екстреної мєдичної допомоги», яка розташована у м. Буча Київської області, ліцензії на обіг наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів унеможливлює взагалі надання екстреної мєдичної допомоги жителям території обслуговування, вимоги до якої встановлені наказом МОЗ № 24 від 17.01.2005 р. «Про затвердження протоколів надання мєдичної допомоги за спеціальністю „Медицина невідкладних станів"», зокрема гострий коронарний синдром, судоми, серцева астма та набряк легенів, політравми тощо. Усі зазначені невідкладні стани, які загрожують життю людини, потребують негайного введення наркотичних або психотропних лікарських засобів. Ненадання кваліфікованої екстреної мєдичної допомоги порушує невід'ємне право людини на життя, яке гарантовано Конституцією України, Європейською конвенцією з прав людини, конвенціями ООН тощо.

Руйнування системи профілактичної медицини на виробництві

Однією з проблем, на подолання якої спрямована медична реформа, є низький рівень профілактики захворювань.

В Україні щороку реєструється від 5 до 8 тис. професійних захворювань та до 10,5 тис. нещасних випадків на виробництві.

Зростання рівня професійної захворюваності спричинене впливом на працівника шкідливих факторів виробничого середовища.

²⁰ Також див.

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Небезпечні умови праці на підприємствах зумовлені недоліками технологічних процесів, нехтуванням гігієнічними нормативами, невикористанням Індивідуальних засобів захисту. На підприємствах вугільної промисловості, машинобудування, гірничодобувної промисловості, агропромисловості та на підприємствах недержавної форми власності (фермерських господарствах) кількість об'єктів, що не відповідають санітарним нормам, становить від 35,6 до 57,7%. У цілому по Україні лише 29,1% об'єктів відповідають вимогам санітарних норм. Зростання рівня професійної захворюваності також пояснюється недостатньою увагою до додержання вимог чинного законодавства та технологічної дисципліни, різким скороченням коштів на охорону праці, використанням шкідливих речовин та технологічного обладнання без належної сертифікації та гігієнічної експертизи, а також низьким рівнем виробничої та особистої гігієнічної культури²¹.

За останні 20 років у країні система профілактичної медицини на виробництві, що існувала раніше, була зруйнована, кількість лікарів зменшилась більш ніж у 10 разів, число пунктів охорони здоров'я на підприємствах стало меншим, ніж у 1928 році, погіршилась якість медичної допомоги працюючим, не реалізуються профілактичні технології із запобігання виробнично зумовлених і професійних захворювань.

Недосконалість системи профілактики професійних захворювань дуже негативно впливає не лише на працівників та їхні родини, але й на суспільство в цілому. Мова йде про економічні втрати через зниження продуктивності праці та збільшення навантаження на систему соціального забезпечення. При цьому слід зауважити, що профілактика професійних захворювань набагато ефективніша і менш витратна, ніж лікування або реабілітація потерпілих. Саме тому ми повинні зробити конкретні кроки, щоб розширити можливості профілактики професійних захворювань.

²¹ http://www.ukrstat.gov.ua/

Потреба у першочергових змінах у чинному законодавстві України

Про неузгодженість багатьох положень Закону України № 3612 від 07.07.2011 р. «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» з нормами Конституції України, Бюджетним Кодексом України, Господарчим Кодексом України, Цивільним Кодексом України, Кодексом законів України про працю, Законом України «Про оплату праці» ми вже неодноразово зазначали у своїх публікаціях^[30].

Але потрібно ще раз нагадати, що з метою законодавчого закріплення стратегії реформування галузі охорони здоров'я 07.07.2011 року Верховна Рада України прийняла Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги». Цей Закон набирав чинності з 1 січня 2012 року, крім абзацу четвертого пункту 7 та пункту 14 розділу І цього Закону, які набирають чинності з 1 січня 2015 року. Передбачається поетапне внесення змін у зв'язку з успішною практикою реформування медичної галузі відповідно до ЗУ «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».

ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (далі — «Основи...») за своєю юридичною природою є основним галузевим законодавчим актом, тому визначеність його статей є безумовною потребою існування та розвитку системи охорони здоров'я України та дотримання прав пацієнтів.

Насамперед привертає увагу той факт, що після внесення змін до «Основ...» стали невизна- ченими для областей України, на які не розповсюджується експеримент, поняття первинної, вторинної та третинної медичної допомоги, які були викладені у ст. 35 «старих» «Основ...»

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

та новий вид мєдичної допомоги — паліативна допомога. Ця ситуація зміниться тільки з 1 січня 2015 року, але до цього часу в країні буде існувати лише екстрена медична допомога, про що йдється у ст. 35 чинних «Основ...», незважаючи на те, що у ст. 8 задекларовано право кожного громадянина на первинну медичну допомогу, вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, паліативну допомогу тощо.

План Реформи мєдичного обслуговування не виконано

Указ Президента України «Про Національний план дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» № 128 від 12.03.2013 р. передбачав просування другого етапу мєдичної реформи, але він у ключових принципових пунктах не виконаний. На цій підставі маємо вважати, що припинення медичної реформи можливе і це не погіршить надання медичної допомоги населенню — медична реформа вже самочинно припинилась у 2013 році. Про це свідчать такі факти про невиконання Національного плану дій на 2013 рік:

П. 22.3. Дооснащення закладів первинної мєдичної допомоги відповідно до табеля матеріально-технічного оснащення — виконання на 100% плану оснащення закладів первинної мєдичної допомоги (грудень 2013 року). Виконавці: Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації — не виконано^[31].

П. 22.4. Охоплення у пілотних регіонах медичним оглядом 80% прикріплених пацієнтів — позитивна тенденція виявлення візуальних форм онкозахворювань у занедбаних стадіях та виявлених випадків туберкульозу в занедбаних стадіях (грудень 2013 року) — не виконано.

П. 22.5. Завершення впровадження у пілотних регіонах електронного реєстру пацієнтів, а також придбання комп'ютерної техніки та серверів для його функціонування — введення 100% населення у пілотних регіонах до електронного реєстру пацієнтів (жовтень 2013 року). Виконавці: Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації) — не виконано.

П. 22.8. Укладення на 2014 рік договорів про медичне обслуговування населення між центрами первинної мєдичної (медико-санітарної) допомоги та відповідними розпорядниками бюджетних коштів — підвищення ефективності використання бюджетних коштів, оцінка вартості мєдичної допомоги, що надається за договором, з урахуванням її обсягу та якості (грудень 2013 року). Виконавці: Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації) — не виконано.

П. 22.9. Проведення у пілотних регіонах оцінки ефективності використання бюджетних коштів за результатами аналізу результативних показників бюджетної програми «Первинна медична допомога» (з урахуванням виплати надбавок мєдичним працівникам за якість та обсяг виконаної роботи) за друге півріччя 2012 року та перше півріччя 2013 року. Виконавці: МОЗ України, Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації (підготовка звіту у термін до липня 2913 року) — не виконано.

П. 22.12. Щоквартальний (квітень, липень, жовтень, грудень) моніторинг модернізації первинної мєдичної допомоги та підготовка відповідних звітів. Виконавець: МОЗ України — не виконано.

П. 22.13. Проведення аудиту запровадження у пілотних регіонах електронного реєстру пацієнтів та ефективності його функціонування. Виконавець — МОЗ України, підготовка звіту (липень 2013 року) — не виконано.

П. 24.2. Визначення закладів охорони здоров'я для створення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування з відділеннями екстреної (невідкладної) мєдичної допомоги (березень 2013 року) — не виконано.

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

П.24.3. Визначення обсягу ресурсного забезпечення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування з відділеннями екстреної (невідкладної) медичної допомоги -визначено обсяг фінансування лікарень, зазначених у підпункті та джерела фінансування (травень 2013) — не виконано,

П. 24.11. Спрощення порядку перерозподілу бюджетних коштів закладами охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, шляхом фінансування видатків на охорону здоров'я за двома кодами економічної класифікації видатків, Виконавці: Прем'єр-міністр України, Мінфін України, МОЗ України, Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації — квітень 2013 року (змінено на грудень 2013 року), Видання акта Кабінету Міністрів України — не виконано,

Важливо! П. 24.1. Затвердження відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 24 жовтня 2012 року № 1113 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м, Києві» планів-схем госпітальних округів та планів перспективного розвитку закладів охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, на період до 2014 року.

Строк виконання — березень 2013 року.

Виконання: прийняття відповідних рішень Вінницької, Дніпропетровської, Донецької обласних та Київської міської державних адміністрацій — не виконано, оснащення (у тому числі автотранспортними засобами) на 50%, Термін: грудень 2013 року, МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні та Севастопольська міська державні адміністрації — не виконано,

П. 26.4. Спрощення порядку перерозподілу бюджетних коштів закладами охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу, шляхом фінансування видатків на охорону здоров'я за двома кодами економічної класифікації видатків, Прем'єр-міністр України, Мінфін України, МОЗ України, Вінницька, Дніпропетровська, Донецька обласні, Київська міська державні адміністрації, (Квітень 2013 року) — не виконано,

Формування єдиного медичного простору

П. 29.2. Внесення на розгляд Верховної Ради України проекту Закону України про особливості діяльності закладів охорони здоров'я, Виконавці: Прем'єр-міністр України, МОЗ України, Термін — до березня 2013 року (подовжено до листопада 2013 року) — не виконано,

П. 29.3. Внесення на розгляд Верховної Ради України проекту Закону України про внесення змін до Податкового кодексу України щодо особливостей оподаткування закладів охорони здоров'я, створених у формі комунальних некомерційних підприємств, як неприбуткових підприємств, Виконавці: Прем'єр-міністр України, Міністерство доходів і зборів України, Мінфін України, МОЗ України, Термін: травень 2013 року (подовжено до червня 2013 року) — не виконано,

Реалізація реформи медичного обслуговування на загальнодержавному рівні (крім пілотних регіонів).

Завершення реорганізації первинноїмедичноїдопомоги

П. 26.1. Модернізація мережі закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу в регіонах, Результат: забезпечення задоволення потреби центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги в основних видах

Рекомендації

Верховній Раді України

1, Внести зміни до ст. 49 Конституції України щодо скасування положень про безоплатність медичних послуг,

2, Внести до Конституції України положення щодо гарантування безоплатної екстреної медичної допомоги та переліку безоплатних ме-

НАГАЛЬНА ПОТРЕБА НОВОЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

дичних послуг для пєвних верств населення, які визначаються законодавством України.

3. Законодавчо визначити джерела фінансування галузі охорони здоров'я: держбюджет, фонд загальнообов'язкового медичного страхування, добровільне медичне страхування.

4. Скасувати Закон України № 3612 від 07.07.2011 р. «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».

5. Визначити в ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров'я» поняття первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, які були викладені у ст. 35 «старих» «Основ...», та нового виду медичної допомоги — паліативної допомоги.

6. Закладати до Державного бюджету України фінансування розвитку санітарної авіації.

Міністерству охорони здоров'я

7. Проводити «оптимізацію» мережі лікувальних закладів з урахуванням існуючої інфраструктури в адміністративно-територіальних одиницях — стану доріг та громадського транспорту насамперед, а також після консультацій з громадськістю на підставі інформації про доцільність змін, що пропонуються.

8. Провести у пілотних регіонах оцінку ефективності використання бюджетних коштів за результатами аналізу результативних показників бюджетної програми «Первинна медична допомога» (з урахуванням виплати надбавок медичним працівникам за якість та обсяг виконаної роботи) за 2013 рік.

9. Продовжити поступово вводити інститут сімейного лікаря з урахуванням міжнародного досвіду та строків підготовки кадрів (до 8 років).

10. Створити обласні тренінгові центри з безперервної підготовки медичних працівників Центрів первинної медико-санітарної допомоги.

11. Дооснастити створені Центри первинної медико-санітарної допомоги відповідно до табеля матеріально-технічного оснащення. Розвивати Центри первинної медичної допомоги на базі комплектації їх спеціально підготовленими фахівцями з відповідною кваліфікацією. Комплектувати штатний розклад Центрів первинної медичної допомоги у пілотних регіонах виключно дільничними лікарями та педіатрами.

12. Підвищити «прозорість» прийняття рішень Міністерством охорони здоров'я, зокрема, проводити громадські обговорення проектів нормативно-правових актів.

13. Створити систему медичного та лікарського самоврядування, яка буде також органом контролю діяльності МОЗ. З цією метою розробити нові положення про повноваження Громадської Ради МОЗ України, у яких буде передбачатись її участь у розробці та прийнятті відомчих нормативно-правових актів.

14. Провести міжнародний аудит діяльності МОЗ України та стану галузі в цілому із залученням міжнародних експертів і розробити план «реальних» реформ.

15. Продовжити перетворення бюджетних установ охорони здоров'я у самостійні суб'єкти господарчих відносин.

Громадським організаціям

16. Проводити громадські слухання з питань дотримання права на здоров'я із залученням представників Міністерства охорони здоров'я.

17. Долучатись до роботи громадських рад при МОЗ України, обласних державних адміністрацій, органів місцевого самоврядування з метою запобігання порушенню права на здоров'я.

18. Брати участь у створенні органів Лікарського самоврядування на кшталт професійних об'єднань адвокатів.

19. Дослідити питання про доцільність існування професійних спілок медиків та можливість їх об'єднання (злиття) з органами Лікарського самоврядування.