<<
>>

Из­ме­не­ния при за­бо­ле­ва­нии серд­ца

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния об­раз­цов ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да ука­зы­ва­ют, что рас­смот­рен­ные ра­нее ме­ха­низ­мы абер­рант­но­сти во­все не обя­за­тель­но долж­ны учи­ты­вать­ся у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца.

В ос­нов­ном здесь при­ем­лем под­ход, ана­ло­гич­ный ис­поль­зуе­мо­му при оцен­ке абер­ра­ций от­дель­ных над­же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний.

До­пол­ни­тель­но­го рас­смот­ре­ния тре­бу­ют толь­ко два фак­то­ра (см. ни­же).

Из­ме­не­ние за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла. Од­ним из та­ких фак­то­ров яв­ля­ет­ся то, что в пре­па­ра­тах ише­ми­че­ско­го или по­вре­ж­ден­но­го мио­кар­да умень­ше­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия при по­вы­ше­нии час­то­ты мо­жет быть вы­ра­же­но сла­бее как в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных, так и в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах (см. рис. 4.14) [21, 74, 81, 82, 87]. При про­чих рав­ных ус­ло­ви­ях это обу­сло­вит боль­шее, чем обыч­но, сни­же­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия при том или ином по­вы­ше­нии час­то­ты, а так­же раз­ви­тие абер­ра­ции при час­то­те ни­же ожи­дае­мой и ее со­хра­не­ние на про­тя­же­нии при­сту­па та­хи­кар­дии. За­мед­ле­ние ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.4, 4.7 и 4.14), из­ме­не­ние ре­ак­тив­но­сти (см. рис. 4.3, Б) и со­хра­не­ние реф­рак­тер­но­сти по­сле за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции (см. рис. 4.6,111), ко­то­рые ха­рак­тер­ны для по­ра­жен­но­го мио­кар­да, еще боль­ше уси­лят эту тен­ден­цию. В свя­зи с этим по­лез­но срав­нить по­тен­циа­лы дей­ст­вия при со­пос­та­ви­мых час­то­тах в нор­маль­ном во­лок­не Пур­ки­нье у со­ба­ки (см. рис. 4.10) и в нор­маль­ных и час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах по­ра­жен­но­го же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка (см. рис. 4.13 и 4.14). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: при со­пос­та­ви­мых час­то­тах дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия в во­лок­нах же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да че­ло­ве­ка боль­ше, чем в нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье у со­ба­ки. Кро­ме то­го, в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не на рис. 4.14 при умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ме­ча­ет­ся бо­лее силь­ное уг­не­те­ние ам­пли­ту­ды и Vmax по­тен­циа­ла дей­ст­вия, чем в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не. Од­на­ко да­же в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не при по­вы­ше­нии час­то­ты Vmax по­сте­пен­но сни­жа­ет­ся, что пред­по­ла­га­ет су­ще­ст­во­ва­ние по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ной реф­рак­тер­но­сти, ко­то­рая, воз­мож­но, обу­слов­ле­на за­держ­кой вос­ста­нов­ле­ния вслед­ст­вие инак­ти­ва­ции Na+-ка­на­лов и (или) за­ви­си­мой от час­то­ты бло­ка­ды этих ка­на­лов.

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни дос­ти­же­ния ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты. Вто­рой фак­тор со­сто­ит в том, что для дос­ти­же­ния ста­биль­но­го со­стоя­ния по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле из­ме­не­ния час­то­ты в ише­ми­зи­ро­ван­ном и по­ра­жен­ном мио­кар­де мо­жет по­тре­бо­вать­ся зна­чи­тель­но боль­ше вре­ме­ни, чем в нор­ме [21, 36, 87]. На рис. 4.13 по­ка­за­но по­сле­до­ва­тель­ное из­ме­не­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в от­вет на рез­кое (де­ся­ти­крат­ное) уве­ли­че­ние (фраг­мент I) и умень­ше­ние (фраг­мент II) час­то­ты сти­му­ля­ции нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­но­го во­лок­на же­лу­доч­ко­во­го мио­кар­да из по­гра­нич­ной зо­ны анев­риз­мы же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка.

На фраг­мен­те I, А по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная при сти­му­ля­ции с пе­рио­дом 2000 мс (30 уд/мин). За­тем дли­тель­ность цик­ла сти­му­ля­ции бы­ла уве­ли­че­на до 200 мс (300 уд/мин) (фраг­мент 1,Б). И сра­зу же по­сле­до­вал от­вет 2:1. Толь­ко че­рез 14 с по­сле из­ме­не­ния час­то­ты дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия со­кра­ти­лась в дос­та­точ­ной ме­ре для обес­пе­че­ния хо­тя бы абор­тив­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Г). По­сле ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го от­ве­та 1:1 (фраг­мент 1,Д) по­тен­ци­ал дей­ст­вия про­дол­жа­ет из­ме­нять­ся на про­тя­же­нии по­сле­дую­щих 30 с вплоть до дос­ти­же­ния его но­вой ус­той­чи­вой дли­тель­но­сти (фраг­мент II, А). В об­щей слож­но­сти для ус­та­нов­ле­ния ста­биль­но­го уров­ня тре­бу­ет­ся 45 с (или 190 ком­плек­сов). Об­ра­ти­те так­же вни­ма­ние на бо­лее вы­ра­жен­ное, чем в нор­маль­ном во­лок­не мио­кар­да со­ба­ки, сни­же­ние при дли­тель­но­сти цик­ла 200 мс (см. рис. 4.10).

На фраг­мен­те II рис. 4.13 по­ка­за­ны эф­фек­ты сле­дую­ще­го рез­ко­го сни­же­ния час­то­ты сти­му­ля­ции вновь до 30 уд/мин. Пер­вые не­сколь­ко ком­плек­сов по­сле сни­же­ния час­то­ты об­на­ру­жи­ва­ют ва­риа­бель­ное уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, в по­сле­дую­щих ком­плек­сах от­ме­ча­ет­ся со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти, а за­тем ее по­сте­пен­ное воз­рас­та­ние вплоть до но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния. Вре­мя дос­ти­же­ния рав­но­ве­сия вновь очень ве­ли­ко — 206 с (103 ком­плек­са).

Час­то­та и фор­ма абер­ра­ций над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при за­бо­ле­ва­нии серд­ца. На ос­но­ва­нии при­ве­ден­ных вы­ше дан­ных мож­но сде­лать вы­вод, что раз­ви­тие стой­кой абер­ра­ции при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии обыч­но ма­ло­ве­ро­ят­но, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев ее воз­ник­но­ве­ния при вы­со­кой час­то­те рит­ма (хо­тя не обя­за­тель­но столь уж вы­со­кой, как это по­ка­за­но на рис. 4.10). С дру­гой сто­ро­ны, элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния в во­лок­нах ише­ми­зи­ро­ван­но­го и по­ра­жен­но­го мио­кар­да, по-ви­ди­мо­му, обес­пе­чи­ва­ют не­об­хо­ди­мую ос­но­ву как для уве­ли­че­ния чис­ла абер­ра­ций в це­лом, так и для их по­яв­ле­ния при бо­лее низ­ких, чем обыч­но, час­то­тах. Абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии при фи­зио­ло­ги­че­ских час­то­тах рит­ма свя­за­ны с из­ме­не­ни­ем элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств про­во­дя­щей сис­те­мы и (или) гео­мет­рии рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов под влия­ни­ем ише­мии, по­вре­ж­де­ний, ме­ди­ка­мен­тов или дру­гих фак­то­ров. Кро­ме то­го, как и в слу­чае экс­т­ра­сис­то­лии, та­кие из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют ис­ка­же­нию фор­мы абер­ра­ций. В ча­ст­но­сти, по­сколь­ку па­то­ло­ги­че­ский про­цесс, как пра­ви­ло, за­тра­ги­ва­ет ле­вый же­лу­до­чек в боль­шей сте­пе­ни, чем пра­вый, эти из­ме­не­ния спо­соб­ст­ву­ют уве­ли­че­нию чис­ла абер­ра­ций ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки и абер­ра­ций сме­шан­но­го ти­па от­но­си­тель­но час­то­ты абер­ра­ции ти­па бло­ка­ды пра­вой нож­ки, обыч­но на­блю­дае­мой в от­сут­ст­вие за­бо­ле­ва­ния серд­ца. Мож­но так­же ожи­дать, что из­ме­не­ния элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств мио­кар­да при­ве­дут к ис­ка­же­нию за­ви­си­мо­сти ре­по­ля­ри­за­ции и реф­рак­тер­но­сти от дли­тель­но­сти цик­ла, что обу­сло­вит воз­ник­но­ве­ние ме­нее пред­ска­зуе­мой, чем обыч­но, абер­ра­ции и, сле­до­ва­тель­но, за­труд­нит ее диф­фе­рен­циа­цию с же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­ей.

Осо­бен­но­сти форм абер­ра­ции при ише­мии или по­вре­ж­де­нии мио­кар­да свя­зы­ва­ют так­же с тем, что дос­ти­же­ние но­во­го ста­биль­но­го зна­че­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ких из­ме­не­ний час­то­ты мо­жет быть про­цес­сом го­раз­до бо­лее по­сте­пен­ным, чем в нор­ме. На­при­мер, крат­ко­вре­мен­ное со­хра­не­ние абер­ра­ции по­сле пре­кра­ще­ния та­хи­кар­дии мо­жет объ­яс­нять­ся ло­каль­ны­ми раз­ли­чия­ми в ско­ро­сти ста­би­ли­за­ции дли­тель­но­сти на но­вом уров­не по­сле сни­же­ния час­то­ты рит­ма. Тем же мож­но объ­яс­нить по­стта­хи­кар­ди­че­ские из­ме­не­ния сег­мен­та ST—Т. Ва­риа­бель­но­стью дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия по­сле рез­ко­го по­вы­ше­ния час­то­ты вплоть до дос­ти­же­ния ее но­во­го ста­биль­но­го со­стоя­ния объ­яс­ня­ет­ся и ряд дру­гих осо­бен­но­стей. На­при­мер, при из­ме­не­ни­ях час­то­ты рит­ма, обу­слов­ли­ваю­щих из­ме­не­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, по­ка­зан­ные на рис. 4.13,1Б и В, бу­дет на­блю­дать­ся че­ре­до­ва­ние ком­плек­сов нор­маль­ной фор­мы и абер­рант­ных ком­плек­сов. Кро­ме то­го, при рез­ком умень­ше­нии дли­тель­но­сти цик­ла от­ве­ты 1:1 по­яв­ля­ют­ся с не­ко­то­рой за­держ­кой, что по­зво­ля­ет объ­яс­нить по­вы­ше­ние час­то­ты пер­во­на­чаль­но мед­лен­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии, а так­же воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции за пре­де­ла­ми эпи­зо­дов та­хи­кар­дии.

По­яв­ле­нию и ис­чез­но­ве­нию абер­ра­ций ко­рот­ко­го цик­ла при раз­лич­ных час­то­тах (см. рис. 4.17) мо­гут пред­ше­ст­во­вать дан­ные о раз­ном ко­ли­че­ст­ве ком­плек­сов, не­об­хо­ди­мых для дос­ти­же­ния но­вой ста­биль­ной дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия в од­ном и том же во­лок­не по­сле по­вы­ше­ния и сни­же­ния час­то­ты (см. рис. 4.13). До­пол­ни­тель­ный вклад мо­жет вне­сти оп­ре­де­ле­ние раз­ли­чий в дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла ме­ж­ду пер­вым абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 3) и не­абер­рант­ным (воз­бу­ж­де­ние 10) ком­плек­са­ми та­хи­кар­дии, ко­то­рые по­ка­за­ны на рис. 4.17, А. На ос­но­ва­нии ис­сле­до­ва­ний рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных об­лас­тях с ло­каль­ным бло­ком Hoff­man [216] пред­ло­жил третье воз­мож­ное объ­яс­не­ние: 1) за­мед­ле­ние про­ве­де­ния в уг­не­тен­ной об­лас­ти свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке; 2) на­ру­ше­ние про­ве­де­ния, с дру­гой сто­ро­ны, со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ным со­кра­ще­ни­ем дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла в той же тка­ни [134, 158]. В та­ких ус­ло­ви­ях рез­кое по­вы­ше­ние час­то­ты при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию та­ких по­тен­циа­лов дей­ст­вия на про­кси­маль­ном уча­ст­ке, дли­тель­ность ко­то­рых не со­от­вет­ст­ву­ет про­дол­жи­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла. В ре­зуль­та­те при оп­ре­де­лен­ной про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла раз­ви­ва­ет­ся за­ви­си­мый от час­то­ты блок. С его раз­ви­ти­ем дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия умень­ша­ет­ся. При по­сле­дую­щем сни­же­нии час­то­ты нор­маль­ное про­ве­де­ние вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся при бо­лее ко­рот­ком цик­ле по срав­не­нию с тем цик­лом, при ко­то­ром блок воз­ни­ка­ет впер­вые. Та­ким об­ра­зом, при рез­ких из­ме­не­ни­ях дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла абер­ра­ция воз­ни­ка­ет при бо­лее низ­ких час­то­тах рит­ма, чем те, при ко­то­рых она ис­че­за­ет.

Рез­кие из­ме­не­ния дли­тель­но­сти цик­ла. Рез­кие из­ме­не­ния час­то­ты так­же мо­гут вли­ять на абер­рант­ность. В це­лом раз­ви­тие абер­ра­ции в от­вет на рез­кое по­вы­ше­ние час­то­ты пред­став­ля­ет­ся бо­лее ве­ро­ят­ным, чем в слу­чае по­сте­пен­но­го уве­ли­че­ния час­то­ты рит­ма до то­го же уров­ня. По­сте­пен­ное по­вы­ше­ние час­то­ты да­ет боль­ше вре­ме­ни для умень­ше­ния дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, сни­жая тем са­мым ве­ро­ят­ность то­го, что пер­вые воз­бу­ж­де­ния при но­вом уров­не час­то­ты поя­вят­ся рань­ше за­вер­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции пред­ше­ст­вую­ще­го воз­бу­ж­де­ния. Это по­зво­ля­ет объ­яс­нить бо­лее низ­кую ве­ро­ят­ность воз­ник­но­ве­ния абер­ра­ции при си­ну­со­вой та­хи­кар­дии по срав­не­нию с па­ро­ксиз­маль­ной над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­ди­ей при со­пос­та­ви­мых час­то­тах, по­сколь­ку в пер­вом слу­чае из­ме­не­ния час­то­ты обыч­но про­ис­хо­дят бо­лее по­сте­пен­но. В здо­ро­вом серд­це дан­ный фе­но­мен, по-ви­ди­мо­му, бо­лее вы­ра­жен, чем в по­ра­жен­ном, где на­блю­дае­мые из­ме­не­ния, вклю­чая ос­лаб­ле­ние за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла и уве­ли­че­ние вре­ме­ни, не­об­хо­ди­мо­го для дос­ти­же­ния но­во­го ста­биль­но­го со­стоя­ния по­сле из­ме­не­ния час­то­ты, спо­соб­ст­ву­ют сгла­жи­ва­нию раз­ли­чий, обу­слов­лен­ных рез­ким из­ме­не­ни­ем час­то­ты.

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье. Раз­ви­тию абер­ра­ции при над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии спо­соб­ст­ву­ют те же свой­ст­ва про­во­дя­щей сис­те­мы, ко­то­рые пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых преж­де­вре­мен­ных ком­плек­сов.

При над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии абер­ра­ции обыч­но на­блю­да­ют­ся не­час­то, что свя­за­но ско­рее все­го с тем, что при со­кра­ще­нии цик­ла про­ис­хо­дит умень­ше­ние дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия, а так­же не­од­но­род­но­сти его дли­тель­но­сти в раз­лич­ных об­лас­тях серд­ца [157, 158, 170, 188], т. е. на со­пос­та­ви­мых уров­нях пра­во­го и ле­во­го же­лу­доч­ко­вых ком­по­нен­тов сис­те­мы Гис— Пур­ки­нье [157, 170] и на раз­лич­ных уча­ст­ках этой сис­те­мы [157, 158, 188]. Кро­ме то­го, Наn и со­авт. [170, а] по­ка­за­ли, что сте­пень вре­мен­ной не­од­но­род­но­сти вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти мио­кар­да же­лу­доч­ков об­на­ру­жи­ва­ет об­рат­ную за­ви­си­мость от час­то­ты. На рис. 4.11.IA по­ка­зан при­мер умень­ше­ния не­од­но­род­но­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­лов дей­ст­вия, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных од­но­вре­мен­но в двух нор­маль­ных во­лок­нах Пур­ки­нье при со­кра­ще­нии дли­тель­но­сти цик­ла.

С дру­гой сто­ро­ны, по­вы­ше­ние абер­рант­но­сти при над­же­лу­доч­ко­вой та­хиа­рит­мии в по­ра­жен­ном серд­це от­ра­жа­ет и ос­лаб­ле­ние обыч­но на­блю­дае­мо­го умень­ше­ния не­од­но­род­но­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия на раз­лич­ных уча­ст­ках про­во­дя­щей сис­те­мы при из­ме­не­нии час­то­ты рит­ма, ко­то­рое обу­слов­ле­но сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: 1) ос­лаб­ле­ни­ем за­ви­си­мо­сти дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия от про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла; 2) по­яв­ле­ни­ем по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ной реф­рак­тер­но­сти од­но­вре­мен­но с из­ме­не­ни­ем ре­ак­тив­но­сти, как по­ка­за­но на рис. 4.6 и 4.3, Б. В поль­зу та­кой ин­тер­пре­та­ции го­во­рит тот факт, что эф­фек­ты ише­мии и за­бо­ле­ва­ния серд­ца не яв­ля­ют­ся оди­на­ко­вы­ми. На рис. 4.14 по­ка­за­но по­вы­ше­ние не­од­но­род­но­сти ре­по­ля­ри­за­ции в пре­па­ра­те же­лу­доч­ка че­ло­ве­ка при умень­ше­нии дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла.

<< | >>
Источник: В. Дж. Мандела. АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение. Том 2. 1996

Еще по теме Из­ме­не­ния при за­бо­ле­ва­нии серд­ца:

  1. Спе­циа­ли­зи­ро­ван­ная про­во­дя­щая сис­те­ма серд­ца
  2. Межведомственное взаимодействие при оказании психотерапевтической, психологической и психиатрической помощи пострадавшим при ЧС
  3. Психотерапевтическая помощь при опознании погибших при взрыве в Московском метро
  4. Задание 5. Какие данные должны содержать расчетные документы, используемые при действующих формах расчетов, которые принимаются банком к исполнению только при их соответствии стандартизированным требованиям:
  5. Статья 96. Порядок обращения взыскания при введении в отношении должника-организации процедур банкротства, а также при ликвидации должника-организации
  6. Статья 12.5. Управление транспортным средством при наличии неисправностей или условий, при которых эксплуатация транспортных средств запрещена Комментарий к статье 12.5
  7. Убийство, совершенное при превышении пределов необходимой обороны, либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (ст. 108 УК РФ)
  8. Убийство, совершенное при превышении пределов необходимой обороны, либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление (ст. 108 УК РФ)
  9. Статья 96. Порядок обращения взыскания при введении в отношении должника-организации процедур банкротства, а также при ликвидации должника-организации
  10. Сочетание частных и публичных интересов при осуществлении банковской деятельности. Правовые основы реализации социальной ответственности (социальных функций) при осуществлении банковской деятельности
  11. § 25. Является вопросъ, какимъ образомъ капиталъ становится тѣмъ могущественнымъ факторомъ цѣпы, какимъ считаетъ его даже Марксъ въ III томѣ «Капитала», если онъ конкурируетъ самъ съ собою, и обладаетъ разнб- родньши тенденціями: противопоставляясь въ качествѣ торговаго капитала промышленному при куплѣ, потребительному — при продажѣ *).
  12. О депутатах при следствиях.
  13. АССИРИЯ ПРИ АШШУРБАНАПАЛЕ
  14. Методика проведения дефибрилляции при ФП.
  15. ИСПАНИЯ ПРИ BECTTOTAX