ЭКГ-признаки ИМ

Проведение ЭКГ является неотъемлемой частью диагностики ИМ. С помощью определения постепенно развивающихся или резких изменений сегмента ST и при наличии патологических зубцов Q врач может определить дату события, артерию, стеноз которой является причиной ИМ, и оценить степень поражения миокарда.

ЭКГ-проявления острой ишемии миокарда (при отсутствии гипертрофии ЛЖ и блокады \ левой ножки пучка Гиса)Подъем сегмента STНовый подъем в точке J в двух прилегающих отведениях приводит к выпрямлению > 0,2 мВ у мужчин или > 0,15 мВ у женщин в отведениях V2 и V3 и/или > 0,1 мВ в других отведениях.Депрессия ST и изменение зубца ТНовый горизонтальный или нисходящий уклон депрессии ST > 0,05 мВ в двух прилегающих отведениях, и/или инверсия Т > 0,1 мВ в двух прилегающих отведениях с выступающим зубцом R или отношением R/S > 1.

Во время острого эпизода дискомфорта в груди возможна ложная нормализация инвертированного зубца Т, что указывает на острую ишемию миокарда. Изменение сегмента ST также наблюдаются при тромбоэмболии легочной артерии, внутричерепных процессах, при пери- или миокардите.Очень трудно установить диагноз ИМ при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, изменений сегмента ST и зубца Т или элевации сегмента ST. Для определения ОИМ может быть полезным наличие записей предыдущих ЭКГ. У пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдаются изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V1-3, в которых очень трудно определить наличие инфаркта. Элевация сегмента ST и патологические зубцы Q указывают на ИМ. В некоторых случаях, если пациент внезапно умер, отмечается элевация сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса, однако биомаркеры в крови еще не появились и нет никаких морфологических изменений согласно данным аутопсии. В таких случаях ставят диагноз – фатальный ИМ.Перенесенный ИМЗубцы Q и комплексы QS (при отсутствии комплексов QRS) являются патогномоничными симптомами предшествующего ИМ. Для диагностики ИМ по ЭКГ-признакам часто специфичным является наличие зубца Q в нескольких отведениях. Девиация сегмента ST или зубца Т не является прямым признаком некроза миокарда. Хотя если такие изменения возникают в тех же отведениях, что и зубцы Q, то вероятность ИМ очень велика. Например, наличие зубцов Q продолжительностью более 0,02-0,03 с и глубиной > 0,1 мВ одновременно с инвертированными зубцами Т является признаком предыдущего ИМ.Существуют также другие способы определения ИМ, например, Minnesotacode, Novacode, WHO MONICA, которые основываются на измерении глубины, ширины и соотношения зубца Q к зубцу R (глубина зубца Q составляет третью или пятую часть зубца R). Данные методы используют в эпидемиологических и клинических исследованиях.

Изменения ЭКГ, связанные с перенесенным ИМЛюбая волна Q в отведениях V2 и V3 > 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2 и V3 Волна Q > 0,03 с и > 0,1 мВ глубиной или QS комплекс в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в любых двух прилегающих отведениях (I, aVL, V6, V4-V6, II, III, aVF)*.Зубец R > 0,04 с в V1 и V2 и R/S > 1 с, положительный зубец Т при отсутствии дефекта проводимости.

Примечание: * – такие же критерии используют для вспомогательных отведений V7-V9 и группы отведений Кабрера.

Ошибки при трактовке ЭКГКомплекс QS в отведениях V нормальный. Наличие в III отведении зубца Q продолжительностью менее 0,03 с, амплитуда которого составляет четверть зубца R, является нормальным, если передняя ось (ось сердца) находится между 30^о и 0^о. Наличие такого же зубца Q в отведении avL также является нормальным, если ось сердца находится между 60^о и 90^о. Септальные зубцы Q являются непатологическими, если их продолжительность – 0,03 с и амплитуда составляет четверть амплитуды зубца R в отведениях I, avL, avF и V1-6. Такие же изменения зубца Q и комплексов QS могут возникать при экстрасистолии, обструктивной и дилатацион-ной кардиомиопатии, блокаде правой и левой ножек пучка Гиса, левом переднем полублоке, гипертрофии ПЖ и ЛЖ, миокардите, остром легочном сердце, гиперкалиемии.Повторный ИМПовторный ИМ может быть незамеченным из-за наличия изменений на ЭКГ, связанных с первичным ИМ. Его можно заподозрить при подъеме сегмента ST > 0,1 мВ (по сравнению с предыдущими изменениями) и наличии патогномоничных зубцов Q в двух смежных отведениях, которые сопровождаются симптомами ишемии (в течение 20 мин).Элевация сегмента ST может возникнуть при разрыве миокарда, поэтому следует проводить более тщательную диагностику. Сама по себе депрессия сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса не должны рассматриваться как критерии ИМ.ЭКГ при реваскуляризации коронарных сосудовИзменения на ЭКГ при или после проведения ЧКВ схожи с изменениями на ЭКГ при спонтанном ИМ.У пациентов, которым было проведено АКШ, на ЭКГ возникают новые изменения сегмента ST и зубца Т, но не факт, что это является диагностическим признаком ишемии миокарда. Однако когда на ЭКГ появляются изменения в других местах (не там, где проводилась операция), следует заподозрить ИМ и обратить внимание на концентрацию биомаркеров в крови, нестабильность гемодинамики и изменения в миокарде.Методы визуализацииМетоды визуализации играют очень важную роль в диагностике и характеристике ИМ. Они проводятся у пациентов с подозрением на ИМ или уже установленным диагнозом. Основная причина, по которой необходимо использовать данные методики, состоит в том, что местная гипоперфузия миокарда и ишемия приводит к стремительному течению событий – дисфункции миокарда, смерти миоцитов, фиброзу. С помощью этих методик есть возможность получить информацию о перфузии миокарда, жизнеспособности миоцитов, толщине миокарда и его истончении, сократимости миокарда и влиянии фиброза на движение парамагнитных контрастных веществ, помеченных радиоизотопом.

Изменения ЭКГ, имитирующие ишемию или ИМЛожноположительные:Начало ранней поляризацииБлокада левой ножки пучка ГисаПреждевременное возбуждениеСиндром БругадаПери-/миокардитыЛегочная эмболияСубарахноидальное кровотечениеМетаболические нарушения (гиперкалиемия и др.)Невозможность распознать нормальные пределы для положения точки J Транспозиция отведения или использование модифицированной конфигурации Масон-ЛикараХолециститЛожноотрицательные:Предыдущий ИМ с волной Q и/или персистирующейэлевацией ST

Обычно при ОИМ и хроническом ИМ используют эхокардиографию (ЭхоКГ), радионуклиднуювентрикулографию, сцинтиграфию перфузии миокарда и магнитно-резонансную томографию (МРТ), реже – компьютерную томографию (КТ) и позитрон-эмиссионную томографию. Их возможности частично совпадают, но только радионуклидные технологии позволяют оценить жизнеспособность миокарда (из-за возможностей меченых индикаторов). Другие методы косвенно оценивают жизнеспособность миокарда, как, например, оценивание функции миокарда при ЭхоКГ и фиброз миокарда при МРТ.ЭхокардиографияЭхоКГ – замечательная технология визуализации в реальном времени с прекрасными пространственными и временными разрешениями. С помощью этой методики оценивают толщину миокарда, его истончение и сократимость в покое. Также при этом можно использовать допплеровское исследование. С помощью введения контрастных веществ можно определить состояние эндокарда, однако сейчас этот метод не используют.Радионуклидная визуализацияНекоторые радионуклидные изотопы используют для определения жизнеспособности миоцитов: таллий-201, технеций-99, тетрофосмин и 2-фтордеоксиглюкоза. С помощью этой технологии можно непосредственно оценить жизнеспособность миоцитов. Однако недостатком метода является плохое разрешение изображения, что делает практически невозможным его применение при диагностике малых очагов некроза. Также используют радиофармпрепараты, излучающие фотоны, которые помогают оценить состояние перфузии миокарда и размеры очага некроза. Визуализация совместно с ЭКГ помогает оценить сократимость миокарда, толщину и истончение.Магнитно-резонансная томографияСердечно-сосудистая МРТ – это технология, которая имеет высокое пространственное и временное разрешение, используемая для оценки функции миокарда. Она теоретически имеет такие же возможности, как и ЭхоКГ при подозрении на ИМ, и обычно не используется в острых случаях из-за своей громоздкости. С помощью введения парамагнитных контрастных веществ можно оценить перфузию миокарда и разрастание межклеточной ткани (при развитии фиброза в случае хронического инфаркта). Этот метод еще полностью не обоснован, но в будущем будет играть огромную роль в определении ИМ.Компьютерная томографияНа КТ ИМ является очагом затемнения на фоне светлого ЛЖ, однако в дальнейшем ИМ – очаг повышенного свечения, как при МРТ с гадолиниевым контрастированием. Такие данные клинически существенны, поскольку КТ с контрастированием можно проводить при подозрении на эмболию или расслоение аорты (состояния, схожи с ИМ).