Внешние признаки дезадаптации, выявляемыепри внешнем осмотре:

1.

2. Признаки астении:

• Сутулость (поза уныния), вялость движений.

• Бедная мимика, выражение апатии.

• Усталость в глазах, круги под глазами, впалые веки, при выраженной астении - «остекленевший взгляд», впалые виски, узкие складки на веках, впалые и тёмные нижние веки, а также коричнево-чёрная окраска вокруг глаз и беспокойный взгляд при неврастении.

• Г олос тихий, речь медленная.

• Бледность кожных покровов.

• Признаки агрессивного поведения.

3. Признаки тревоги:

• Неспокойная походка, напряжённая поза, беспокойство, суетливость, скрипение зубами.

• Выражение тревоги (опасения, страха) на лице, тики, беспокойные движения глаз, взгляд кажется матовым.

• Речь быстрая, неровная, может быть смазанная, голос громкий, может быть срывающимся и дрожащим.

• Вегетативные проявления (частое моргание, мраморный рисунок кожи, гипергидроз, тремор, широкие складки на веках).

• Раннее поседение.

• Признаки агрессивного поведения.

4. Признаки депрессии:

• Больной тяжело опускается на стул, движения замедленные и заторможенные, поза уныния и безысходности.

• Лицо апатично, уголки рта опущены, «потухший взгляд», опущение наружного угла нижнего века, поседение бровей у молодых людей.

• Внешняя не ухоженность и неопрятность.

• Речь медленная, тихая.

• Контакт с больным затруднён из-за отчуждённости и безразличия.

• У детей и подростков может быть раздражительность.

Признаки психологической дезадаптации, выявляемые при психологическом тестировании:

1. высокий уровень личностной и ситуационной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (46 баллов и более),

2. высокие уровни тревоги и депрессии, выявляемые по вопроснику Г ольберга (5 и более баллов для тревоги, 3 и более - для депрессии),

3. высокий уровень тревожности по тесту Шихана (более 30 баллов),

4. высокий уровень депрессии по вопроснику Бека (более 16 баллов),

5. вытеснение основных цветов на последние позиции в тесте Люшера,

6. 1 шкала Фрайбургского личностного опросника для оценки психогенной астении (более 6 баллов).

Выявление нарушений психологического и/или физиологического статуса у больных РЩЖ проводится как специалистами участковой службы, так и специализированных ЛПО онкологического, эндокринологического и психоневрологического профиля. Психологические нарушения у подростков могут быть выявлены школьными психологами. Диагностика психических и поведенческих расстройств проводится врачом-психотерапевтом (психиатром, психоневрологом), к которым данные пациенты направляются с консультативной целью.

Психологическому тестированию и клинико-функциональной диагностике состояния сердечно-сосудистой системы должны подвергаться лица с жалобами и клиническими признаками, характерными для вегетативных дисфункций, а также психологической дезадаптации.

При выявлении у больных с РЩЖ признаков астении и нейроциркуляторной астении для назначения адекватной программы реабилитации необходимо проведение тщательного дифференциального диагноза с привлечением психиатров и психотерапевтов.

Диагностика должна проводиться психиатром или психотерапевтом по двум причинам: 1) только у врачей указанных специальностей достаточно знаний для проведения адекватной дифференциальной диагностики; 2) диагноз

«соматоформная вегетативная дисфункция» находится в психиатрическом разделе МКБ-10.

Психиатр (психотерапевт) при необходимости объективного подтверждения жалоб пациента может прибегнуть к помощи психолога, который, используя современные тесты, может подтвердить (или опровергнуть) существование астенического синдрома и степень его выраженности. Для оценки астении можно использовать 1 шкалу Фрайбургского личностного опросника (приложение 4). Как указывают составители опросника, «шкала 1 характеризует уровень невротизации личности», причём «высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями».

Оценка жалоб и психофизиологических показателей проводится при диспансерном наблюдении в соответствующие сроки, либо по обращаемости.

Консультация психотерапевта (психиатра, психоневролога) и углублённое функциональное обследование проводятся по направлению онколога, эндокринолога, педиатра, терапевта, реабилитолога.

Консультация психолога и углубленное психологическое обследование проводится медицинским психологом по направлению психотерапевта или психиатра.

3. Формирование программы коррекции и определение условий, форм и режима проведения коррекционных или психотерапевтических занятий; формирование комплексной программы реабилитации.

Психологическая реабилитация включает в себя: психогигиену (меры по оптимизации условий внешней обстановки), психологическую профилактику, психологическую коррекцию (коррекцию отношения к болезни, сознательного отношения к постоянному приёму базовых препаратов, к труду, будущему и т.д.) и психотерапию.

Содержание программы психологической коррекции (психотерапии):

1. беседы лечащего врача, в том числе с родственниками,

2. когнитивная терапия: разъяснение больному необходимости постоянного

приёма L-тироксина, а также препаратов кальция (при сопутствующем гипопаратирозе), объяснение последствий нерегулярного приёма этих препаратов для здоровья больных (прогрессирование опухолевого процесса, возникновение рецидивов, появление судорог, парестезий и т.д. при снижении уровня кальция в крови),

3. нервно-мышечная релаксация и другие методы поведенческой психотерапии

(методы самонаблюдения и самоконтроля, использование подкреплений и др.),

4. стресс-менеджмент (применение методов когнитивно-поведенческой

психотерапии с целью оптимизации уровня стресса и обучение пациента самостоятельному применению техник управления стрессом),

5. другие методы психотерапии (музыкотерапия, библиотерапия, арттерапия,

терапия творческим самовыражением и др.),

6. организация и работа «Школы больного»,

7. предоперационная психологическая подготовка.

42

Психологическая реабилитация имеет свои отличия (в том числе и задачи) на различных этапах реабилитации больных с карциномой щитовидной железы.

1) Лечебно-реабилитационный этап (ближайший послеоперационный период до 8-10 дней). Осуществляется в онкохирургическом стационаре.

Задачей данного этапа является психотерапевтическая помощь и психологическая коррекция (реакция горя, восприятие диагноза «рак» как заболевания с неизбежно фатальным концом) осуществляется врачом- психотерапевтом самостоятельно или в сотрудничестве с психологом-котерапевтом, медицинским психологом. При отсутствии таковых специалистов в штате лечебного учреждения пациент должен быть направлен к психотерапевту, медицинскому психологу после выписки по месту жительства или на этапе ранней медицинской реабилитации.

2) Этап ранней медицинской реабилитации (сразу после завершения оперативного лечения и выписки из стационара с 8-10 дня до ближайших 1 -3 месяцев). Проводится на базе отделения реабилитации больных после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы Республиканской клинической больницы медицинской реабилитации, на базе многопрофильных отделений медицинской реабилитации, в амбулаторно-поликлинических организациях по месту жительства.

В случае поступления пациента до проведения радиойоддиагностики (на фоне отмены тироксина) основными задачами является:

1. предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации,

2. предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности, профилактика

развития тревожных расстройств.

Содержание программы:

16. когнитивная терапия,

17. нервно-мышечная релаксация,

18. при необходимости медикаментозная терапия,

В случае поступления пациента после проведения радиойоддиагностики (на фоне приема супрессивной терапии тироксином) основными задачами являются:

• мотивация на пожизненный приём L-тироксина,

• предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации,

• предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности,

профилактика развития тревожных расстройств,

• ликвидация психогенных астений.

Содержание программы:

• беседы лечащего врача,

• когнитивная терапия,

• нервно-мышечная релаксация,

• стресс-менеджмент.

3) Амбулаторно-поликлинический этап осуществляется на базе эндокринологических, онкологических, кардиологических, психоневрологических диспансеров, отделений медицинской реабилитации и дневных стационаров поликлиник, во врачебных амбулаториях.

Задачи:

• мотивация на пожизненный приём L-тироксина,

• предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации,

• предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности, профилактика развития тревожных расстройств,

• ликвидация психогенных астений,

• обучение ассертивному поведению (тренинг уверенности).

Содержание программы:

• беседы лечащего врача,

• когнитивная терапия,

• обучение родственников больного бихевиоральным методам контроля за приёмом L-тироксина,

• другие психокоррекционные и психотерапевтические технологии, которыми владеют специалисты медицинского учреждения,

• медикаментозная терапия при необходимости.

4) Домашний этап осуществляется в перерывах между реабилитационными курсами в амбулаторно-поликлинических организациях, между госпитализациями в онкологический стационар для проведения радиойоддиагностики (радиойодтерапии).

Задачи:

психогигиена (меры по оптимизации условий внешней обстановки),

психологическая поддержка больного,

стресс-менеджмент.

Содержание:

• при необходимости семейная терапия для нормализации семейного

микроклимата,

• нормализация микросоциального окружения подростков,

• исключение нервного перенапряжения, чрезмерных стрессовых

ситуаций,

• избегание чрезмерных и длительных умственных нагрузок,

• профилактика (преодоление вредных привычек),

• бихевиоральная поддержка приёма L-тироксина.

Помимо особенностей проведения психологической реабилитации в зависимости от этапа медицинской реабилитации, имеются также отличия и от возраста выявления патологии (детский, подростковый, молодой, зрелый).

Следует иметь в виду, что уровни личностной и ситуационной тревожности на фоне ТТГ-супрессии коррелируют с концентрациями тиреоидных гормонов в крови. Наиболее тесная взаимосвязь имеет место между уровнем свободного Т3 и ситуационной тревожностью (г=+0.82, р 3,5 мкЕ/мл), либо ТТГ-супрессией (при уровне ТТГ