<<
>>

Терапевтическое применение ЭФИ

Медикаментозное лечение

Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].

Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов

Класс Препарат QTS QTk Синусовый узел Предсердие Атриовентрикулярный узел Гис—Пуркинье Желудочек Добав. пути
ДСЦ ВВФСУ ВСАП ЭРП ПУ АН ЭРП ФРП HV ЭРП ЭРП ЭРП
I Хинидин + + 0- в 0+ + + в в 0 0+ 0+ + +
Прокаинамид + + 0— 0+ 0+ + + 0+ 0— 0 0+ 0+ + +
Дизопирамид + + 0— В В + + в в 0 0+ 0+ + +
Лидокаин 0 0+ 0 0 0 0 0 0— 0— 0— 0 0— 0— В
Дифенилгидантоин 0 0- 0 0+ 0 0— 0— 0- 0— . 0 в
Априндин + 0+ + + + + + + + + +
Мексилетин 0 0 0— 0— 0 0+ 0+ 0+ 0+ 0+ 0 +
Токаинид 0 0— 0+ 0 0— 0 0+ 0— 0— 0 0— 0— +
Энкаинид + 0+ 0 0+ 0+ 0+ + + + 0+ +
Флекаинид 0+ 0 0 + 0 0 + 0 0 + 0+ +
Аймалин + 0+ 0+ ± + + + + +
II Пропранолол 0 0— + + + 0 0+ 0+ + 0 0- 0— 0
III Бретилиум 0 0+ 0+ 0 0— 0 0 В 0
Амиодарон 0 + + 0 0 + + + + 0+ + + +
IV Верапамил 0 0 0+ 0+ 0 0 + + + 0 0 0 в
Другие Дигоксин 0 0— 0— + + + 0 0 0—
Атропин 0 + 0— 0 0 0 0
Изопротеренол 0— + 0 0 0—

Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений).

QTk—корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.

Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.

Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.

Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].

Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции

Частота стимуляции Вид стимуляции ДЛА, мм ДЗЛК,MM СИ,1/МИН/М УИ1/МИН/М Комментарии
50 25/12 11 2,3 46 Исходная АВ-блокада 2: 1
70 Желудочковая 28/15 15 2,69 38 Желудочковые волны 6 мм
90 Желудочковая 30/16 17 3,08 34 Желудочковые волны 10 мм
110 Желудочковая 34/18 19 2,74 25 Желудочковые волны 16 мм
70 Последовательная П-Ж 25/12 12 3,23 46
90 Последовательная П-Ж 26/13 12 3,72 41 Желудочковые волны 4 мм
110 Последовательная П-Ж 28/14 13 4,07 37 Желудочковые волны 6 мм

ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.

Хирургическое лечение

Несмотря на использование традиционных или нестандартных антиаритмических препаратов и имплантируемых стимуляторов, у части больных сохраняется инвалидизирующая или угрожающая жизни тахикардия. Для лечения таких больных были разработаны хирургические методы, применяемые в сочетании с ЭФИ.

Как известно, предсердно-желудочковые электрические соединения включают в себя нормальную проводящую систему (АВ-узел — пучок Гиса, волокна Пуркинье) и дополнительные проводящие пути. Эти соединения могут быть необходимым звеном в цепи циркуляции волны возбуждения при наджелудочковой аритмии, такой как ортодромная реципрокная тахикардия; или же они действуют как пассивные проводники частых предсердных импульсов, например при трепетании предсердий. Механический разрыв такого соединения либо прекращает аритмию (в первом случаев), либо блокирует проведение в желудочки (во втором случае). Если дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути отсутствуют, желудочковый ритм становится зависимым от активности атриовентрикулярного или желудочкового водителя ритма или определяется имплантированным стимулятором. Для установления локализации таких путей необходимо интраоперационное электрофизиологическое картирование. При проведении эндокардиального картирования с криохирургической деструкцией системы АВ-узел — пучок Гиса удалось вызвать АВ-блокаду у 17 из 22 больных с инвалидизирующей наджелудочковой тахикардией [95]. Для определения локализации дополнительных путей АВ-проведения используется эпикардиальное картирование. В одном из недавних исследований хирургический разрез, выполненный на основании данных картирования, позволил устранить дополнительные пути у 80 % больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [96]. Смертность на операционном столе в обоих исследованиях составила 0 %.

Стойкая желудочковая тахиаритмия обычно наблюдается при тяжелом поражении коронарных артерий, часто на фоне перенесенного инфаркта и формирования аневризмы. Лечение повторной желудочковой тахикардии у таких больных осуществляется с помощью реваскуляризации коронарных артерий и аневризмэктомии. В ранних работах сообщалось о высоких показателях выживаемости (87%) при использовании данных методов [97]. Недавние исследования заставили усомниться в этой статистике; в них отмечается 50 % частота рецидивов аритмии [97, 98]. У больных, подвергавшихся коронарной реваскуляризации по поводу желудочковой тахиаритмии, электрофизиологическое исследование проводится как до, так и после операции; у 40 % из них после операции наблюдается либо спонтанная, либо вызываемая программируемой стимуляцией желудочковая тахикардия [99].

Современные методы эндокардиального и эпикардиального электрофизиологического картирования позволяют определить области ранней активации при желудочковой тахикардии. Такие области располагаются обычно в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, и их иссечение различными хирургическими методами прекращает тахикардию и предупреждает ее повторное возникновение. При проведении этой процедуры рецидивы тахиаритмии отмечаются менее чем в 30 % случаев [98—100]. Эти воодушевляющие результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, основывающееся на данных электрофизиологического исследования, эффективнее обычной реваскуляризации и аневризмэктомии у больных с неподдающейся фармакотерапии желудочковой тахиаритмией. Аналогичные методы столь же успешно применяются у больных с тахикардией, не связанной с ишемической болезнью сердца [101].

Катетерная деструкция. Несмотря на низкую смертность при хирургической деструкции АВ-узла и дополнительных АВ-путей, ведется поиск альтернативных методов, менее дорогостоящих и позволяющих избежать потенциальных осложнений, связанных с операцией на открытом сердце. Одним из таких методов является катетерная деструкция. Она заключается в следующей: обычный катетер для стимуляции подводится к интересующей структуре (с учетом данных эндокардиального электрофизиологического картирования) и производится синхронизированное прямое воздействие током (электрошок). В нескольких работах сообщается об успешной катетерной деструкции в области АВ-узла — пучка Гиса у больных с рефрактерной наджелудочковой тахикардией [102, 103]. Хорошие результаты были получены и у больных с дополнительными АВ-путями, эктопической аритмией АВ-соединения и фокальной желудочковой тахикардией [104—106].

<< | >>
Источник: МАНДЕЛА В.Дж. АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение. Том 1. 1996

Еще по теме Терапевтическое применение ЭФИ:

  1. Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией
  2. Тема. Религиозно-терапевтические ритуалы и их роль в формировании социотипа.
  3. Глава 15 Совладающий Интеллект в клинической, консультативной и терапевтической практике
  4. 16.6. Акты применения права. Структура акта применения права. Виды актов применения права
  5. 20.2. Применение права как особый вид его реализации. Функции применения права
  6. § 4. Понятие, виды и структура актов применения права. Требования, предъявляемые к актам применения права
  7. § 3. Основные требования к применению права. Акты применения права
  8. § 2. Применение права. Стадии процесса применения права
  9. Применение гипноза
  10. Применение права
  11. 4. Акты применения права
  12. 19.4 Акты применения права
  13. 20.5 Стадии применения права
  14. 20.4. Акты применения права
  15. § 3. Применение права
  16. 20.6 Акты применения права