5. ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Патопсихология изучает психиче­ские расстройства в первую очередь экспериментально-психологически­ми методами. Прикладное значение патопсихологии в практике медицины проявля­ется в использовании полученных в эксперименте данных для дифферен­циальной диагностики расстройств психики, установления степени вы­раженности психического дефекта в интересах экспертизы (судебной, трудовой, военной и т.п.), оцен­ки эффективности проводимого ле­чения по объективным характери­стикам динамики психического со­стояния больных, анализа возмож­ностей личности больного с точки зрения ее сохранных сторон и пер­спектив компенсации утраченных свойств в целях выбора оптималь­ных психотерапевтических меро­приятий, проведения индивидуаль­ной психической реабилитации.

Зна­чение патопсихологических исследований для психо­логии заключается в возможности более глубокого познания законо­мерностей функционирования и раз­вития нормальной психики, изуче­ния категорий «психической нормы», «психического здоровья», а также факторов, активизирующих или тор­мозящих развитие личности в ходе ее онто- и социогенеза. Патопсихология отно­сится к числу наиболее интенсив­но и плодотворно развиваемых об­ластей отечественной медицинской психологии. Основы современной патопсихологии были заложены в трудах отечественных психо­логов (А.Р.Лурия, Б.В.Зейгарник и др.).

Так, Б.В.Зейгарник, работая в школе К.Левина, выявила зависимость продуктивно­сти запоминания от динамики по­требностей субъекта («завершен­ности» действий), получившую из­вестность в психологии как «эф­фект 3ейгарник». В дальнейшем, развивая общепсихологические идеи куль­турно-исторической теории приме­нительно к исследованию проблем патологии психических процессов (восприятия, памяти, мышления, речи и т.п.), она выступила осно­вателем патопсихологии как особой отрасли советской психологической науки. Зейгарник занима­лась разработкой общепсихологи­ческих проблем личности, человеческой психики, при этом уделяя осо­бое внимание проблеме со­циальной обусловленности мышле­ния.

Что касается главных теоретических и экспери­ментальных исследований А.Р.Лурии, они посвя­щены проблемам мозговой лока­лизации высших психических функ­ций и их нарушений при локаль­ных повреждениях мозга. Именно они послужили основой формирования концеп­туального аппарата и феноменоло­гической базы нейропсихологии, а также выработки системы методов нейропсихологической диагностики (известных в мировой науке как «батарея луриевских методов»).

Развитие современной патопсихологии требует от психолога всестороннего подхода к тщательному изучению основных психических заболеваний, а также пограничных нервно-психических расстройств. Это обусловливает необходимость применять комплексные методы исследования психически больных в клинических условиях. В психиатрической практике ведущее место занимают следующие методы исследования: 1) расспрос (беседа, клиническое интервью) больного, анализ анамнестических сведений, субъективных (полученных у больного) и объективных (со слов близких родственников, товарищей по работе) данных; 2) клиническое обследование соматического состояния больного и наблюдение за его поведением; 3) параклинические исследования больных в условиях клинических лабораторий (электрофизиологические, психологические, биохимические и т.п.).

Так, в самом начале беседы психолог, справившись о самочувствии больного, устанавливает общие сведения о нем (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, профессия и т.д.). Затем собирает анамнез жизни больного, выясняя особенности дошкольного и школьного периодов, характер трудовой деятельности, бытовые условия, состав семьи, занятия родителей, их культурный уровень, возраст, наличие в семье тяжелых заболеваний. Необходимо также выяснить, не было ли неадекватных поступков, странностей, вредных привычек (злоупотребление алкоголем, кофе, употребление наркотических веществ, курение) у кого-либо из родственников. Следует установить, переносит ли больной психотропные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты, есть ли аллергия.

При опросе необходимо тщательно проанализировать первые признаки душевного расстройства, установить возможную связь его с психотравмирующими ситуациями в быту, не производстве, с перенесенными инфекционными заболеваниями или с наличием тяжелых соматических расстройств, черепно-мозговых травм. Если больной ранее лечился в психиатрических стационарах, необходимо детально ознакомиться с прежней историей болезни или выпиской из нее. В этих случаях наряду с четким описанием приступов болезни следует также получить сведения о характере и интенсивности проведенной терапии, эффективности поддерживающего лечения в амбулаторных условиях.

Значение для правильной диагностики и последующего лечения психически больного имеет и тщательное соматическое обследование его, которое может быть проведено врачом совместно с клиническим психологом. В этом случае психолог интересуется самочувствием больного, его работоспособностью, утомляемостью, аппетитом, сном и т.п. Обращает также внимание на общий вид больного, на его телосложение, окраску кожных покровов и слизистых. Наличие рубцов на голове может указать на перенесенные черепно-мозговые травмы. Больные, длительное время принимавшие нейролептики, жалуются на сухость во рту, шелушение кожи, иногда на задержку мочеиспускания. Общее исхудание может наблюдаться у больных с нервной анорексией, а также при наличии в клинической картине заболевания бредовых идей отравления, обонятельных и слуховых галлюцинаций, негативизма. Ожирение отмечается при нарушении функции эндокринных желез, а также после проведенного ранее лечения инсулином и в отдельных случаях - нейролептиками. В соответствии с правилами терапевтической клиники у больного должны быть обследованы органы дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистая и мочеполовая система.

При обследовании психически больного особенное значение имеет правильное описание психического статуса его. Лишь квалифицированное выявление психических нарушений дает возможность достоверно диагностировать психическое заболевание, установить его клинические особенности и назначить оптимальные терапевтические мероприятия. Статус должен носить описательный характер и не содержать специальные психиатрические или психологические термины. Статус не должен отражать субъективное мнение психолога. Он должен быть объективным и охватывать все сферы психической деятельности больного.

Поскольку психические нарушения чрезвычайно разнообразны, не всегда возможно описывать психический статус по какой-то схеме. В противном случае это может привести к некоторому формализму. Тем не менее, беседа психолога с больным в процессе описания статуса должна носить общепринятую определенную направленность.

Оценка психического состояния больного начинается с момента его входа в кабинет клинического психолога. Определяется выражение лица, походка, интонация голоса, поза. Поздоровавшись с больным и предложив ему сесть, необходимо поинтересоваться состоянием его здоровья. Это создает обстановку доброжелательности, и больной несколько осваивается, успокаивается, что позволяет психологу легче вести беседу в необходимом направлении. Тон разговора должен быть мягким. Задавая больному вопросы, нельзя быть назойливым и однообразным. Не следует прерывать его, даже если он излишне детализирует факты и переходит на другую тему. Необходимо вежливо и деликатно направлять беседу в нужное русло. Надо добиться контакта с больным, чтобы он охотно отвечал на вопросы, рассказывал о себе, о своих переживаниях. Однако это не всегда удается. Больной бывает молчалив, замкнут, отказывается от разговора или относится к нему формально - ответы его скудны, однообразны. Последнее характерно для больных с эмоционально-волевым оскудением личности при шизофрении, депрессиях, органическом психосиндроме.

Если при выяснении фамилии, имени, отчества, года рождения, профессии, места нахождения больного (город, село, улица, дом), времени (год, число, месяц) он правильно отвечает на вопросы, можно сделать вывод, что психическая ориентировка у него сохранена. При наличии у больного расстройства сознания он, как правило, дезориентирован.

Расстройства восприятия устанавливаются путем расспроса и наблюдения за поведением больных. Больные с расстройством сознания часто рассказывают о голосах в голове, ушах, желудке, о различных запахах пищи, воздуха, собственного тела, о видениях калейдоскопических картин, зверей, насекомых, мертвецов и т.п. При этом больные иногда относятся к галлюцинациям с полной или частичной критикой, но могут быть уверены в реальном существовании их. Поведение больных отражает характер нарушения восприятия. При слуховых галлюцинациях они прислушиваются к «голосам», вступают с ними в разговор, иногда пытаются спастись от них, затыкая уши ватой, прикрывая голову подушкой. От устрашающих зрительных галлюцинаций больные спасаются бегством или же пытаются уничтожить мнимых преследователей. Аналогично поведение больных и при других видах нарушений восприятия (тактильных, обонятельных, вкусовых). Такие больные в настоящее время встречаются очень редко из-за крупных успехов в лечении шизофрении современными мощными и надежными препаратами.

Психолог должен также тщательно выяснить особенности мышления больного, логичность его суждений и умозаключений, целенаправленность, критичность и грамотность построения фраз. Появление в лексиконе больного новых, обычно не употребляемых слов и оборотов речи, излишняя детализация фактов говорят о нарушении течения мыслительных процессов. В тех случаях, когда больной скрытен и не высказывает своих болезненных переживаний, психологу необходимо быть очень терпеливым. Он должен найти удобный момент и выяснить, что же все-таки беспокоит больного. Иногда для этой цели можно вызвать у больного легкое эмоциональное возбуждение, во время которого происходит откровенное высказывание бредовых идей.

Нарушение психической деятельности, часто встречающееся при органическом поражении центральной нервной системы, проявляется расстройством памяти (дисмнезии) в виде ложных вымыслов или замещений во времени событий из жизни больного. Сохранность у больного памяти на прошедшие события также уточняется во время опроса.

При выявлении у больных эмоциональных расстройств определяется фон настроения (повышенный или пониженный), наличие слабодушия и эмоциональной тупости. Уже при первом знакомстве с больным по интонации голоса, построению фраз, мимике, глазам можно определить его эмоциональное состояние.

Методы психологического исследования традиционно подразделяются на методы исследования психических процессов (восприятия, ощущения, внимания, памяти, мышления и т.п.) и методы исследования личности. Несмотря на то, что это деление условно, так как результаты, полученные при использовании какой-то одной' методики, не позволяют судить о состоянии психической деятельности в целом, применение их в отдельности дает возможность получить информацию о состоянии нескольких функций или о самой личности.

Экспериментальное исследование восприятия и ощущения в клинике проводится в тех случаях, когда для дифференциальной диагностики органических поражений головного мозга, сопровождающихся психическими нарушениями, при отграничении их от эндогенных психозов и старческого слабоумия необходимы нейропсихологические пробы. Для этого используют различные тесты при исследовании зрительного гнозиса (узнавание наложенных друг на друга контуров предметов, выделение принципа построения фигур - тест Равена и т.п.); слухового гнозиса, тактильных ощущений и пр.

Ценные данные о состоянии психических процессов дает исследование внимания. Его активность, объем, концентрация, переключаемость могут быть основными, а иногда и единственными показателями тех или иных отклонений психической деятельности. Состояние внимания отражается буквально во всех психологических методиках, но наиболее направленно его можно исследовать с помощью корректурной пробы. Метод сводится к тому, что испытуемому предлагается как можно быстрее и внимательнее просмотреть сплошной «текст», случайным образом составленный из разных букв алфавита, и вычеркнуть из него одну-две заданные буквы. Не менее эффективна и методика отыскивания нужного числа в порядке возрастания чисел от 1 до 25 в таблицах Шульте и др.

Для исследования переключаемости внимания часто используется двухцветная таблица Горбова, где изображены в случайном порядке черные числа от 1 до 25 и красные - от 1 до 24. Требуется попеременно отыскать одну черную цифру в порядке возрастания и одну красную - в порядке убывания.

В настоящее время для исследования внимания все чаще применяется тест Когана, где надо как можно быстрее рассортировать карточки с изображением разноцветных геометрических фигур по цвету, потом по форме и, наконец, с учетом цвета и формы.

Для исследования памяти наиболее часто применяется методика заучивания 10 слов: испытуемому пятикратно предъявляется 10 простых несвязанных между собой слов; после каждого предъявления он должен повторить все запомнившиеся слова. В норме человек запоминает 10 слов после 2-3 повторений. Используются также методы заучивания несмысловых звукосочетаний, тест воспроизведения цифровых рядов в прямом и обратном порядке.

Для исследования опосредованного запоминания применяется методика А.Н.Леонтьева. Испытуемому предлагается для каждого запоминаемого слова подобрать подходящую по смыслу картинку из стандартного набора карточек. Затем при предъявлении той или иной картинки испытуемый должен вспомнить связанное с ней слово. Этот метод, модифицированный А.Р.Лурия под названием пиктограммы, применяется для исследования не только опосредованного запоминания, зрительной памяти, но и ассоциативных процессов. В данном случае испытуемому предлагается кратко «зарисовать» предложенное для запоминания слово с тем, чтобы через 40-60 минут по рисунку он мог воспроизвести как можно точнее предъявляемое слово или понятие. Малейшие изменения ассоциативных процессов скажутся на адекватности выбираемых образов и продуктивности припоминания по ним слов.

При исследовании ассоциаций применяют также методы простого ассоциативного (словесного) эксперимента (называть после каждого слова, зачитываемого экспериментатором, как можно быстрее любое другое слово); метод называния 60 слов (предлагается как можно быстрее назвать по памяти 60 любых слов, не называя находящиеся перед глазами предметы); метод противоположностей (на заданное экспериментатором слово требуется быстро ответить словом с противоположным значением).

Методы исследования ассоциаций применяются и при исследовании мышления. Мышление также можно исследовать с помощью методов изучения способностей к обобщению, отвлечению, абстрагированию. Эти методики сводятся к классификации предметов. Например, пациенту предлагается 70 карт с изображением разнообразных предметов и животных. Он должен их рассортировать, обосновывая свое решение. Можно использовать и методику исключения одного лишнего предмета из 4, изображенных на картинке, или одного слова, не подходящего к остальным 4 словам ряда. Рекомендуются также методика выделения существенных признаков (к заданному слову в скобках приведено 5 различных его признаков, из которых требуется выделить 2 наиболее существенных, отражающих суть данного слова); методика соотношения пословиц, метафор и фраз; методы установления простых и сложных аналогий, последовательности событий, составления целой фигуры из отдельных ее частей; тест Равена и др.

Для исследования конструктивного мышления используются методики «куб Линка» и «кубики Косса».

Для исследования интеллекта как более интегративного образования, включающего самые различные стороны психической деятельности, помимо методов, направленных на исследование мышления, применяется комплексный тест Векслера. Он сводится к изучению осведомленности, сообразительности, способностей пациента к счетным операциям, к выявлению у него свойств памяти, степени внимательности, словарного запаса, конструктивного мышления, а также способностей синтезировать целое из частей, устанавливать логическую последовательность событий. Тест, как правило, включает вышеперечисленные методы исследования психических процессов, но при этом дает возможность получить количественную оценку в баллах не только отдельных проявлений интеллекта испытуемого, но и интеллект в целом.

При исследовании личности пользуются самыми разнообразными методами - от простых стандартизованных опросников до сложных прожективных тестов. Опросники представляют собой набор вопросов или утверждений, дающих возможность однозначного выбора ответа из 2 или 3 вариантов («да - нет», «верно - неверно - нечто среднее»). Опросники преследуют цель раскрыть те или иные стороны личности и количественно их оценить.

Наиболее распространен опросник Айзенка, дающий возможность определить тип личности испытуемого сформировавшийся на основе индивидуального баланса процессов возбуждения и торможения (интроверт - экстраверт), степень нейротизма, т.е. эмоциональной стабильности нестабильности и степень неискренности («лжи»).

Миннессотский многофазный личностный опросник (MMPI) позволяет составить клинический профиль личности, указывающий на выраженность, преобладание и соотношение ее основных психопатологических свойств; ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, мужественности - женственности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, социальной интраверсии. Помимо этих 10 основных шкал, в опроснике имеются еще и дополнительные. Всего их более 200 (эпилепсия, алкоголизм, сила личности, самоконтроль, прогноз шизофрении и др.). Некоторые из них, например шкала тревоги Тейлор, используется как самостоятельные опросники.

Для определения степени выраженности и типа психопатии или акцентуации личности иногда применяется патохарактерологический диагностический опросник А.Е.Личко (ПДО).

В клинике пограничных состояний часто пользуются 16-факторным опросником Кетелла, позволяющим установить ряд врожденных и приобретенных особенностей личности. Используются также проективные и полупроективные тесты, где на малоструктурированные цветные квадраты (кляксы, картинки с многозначным неопределенным содержанием и др.) как бы переносятся (проецируются) особенности личности испытуемого. Таков тест тематической апперцепции (ТАТ), представленный рядом картин с сюжетами, допускающими множественное толкование. По тому, какие рассказы составляет по ним испытуемый, кого делает героем, какие конфликты описывает, как раскрывает временную последовательность (прошлое - настоящее - будущее), опытные специалисты оценивают его эмоциональное состояние, проблемы, переживания, зачастую им самим не сознаваемы.

Например, тест Роршаха состоит из 10 стандартных чернильных клякс. Испытуемый должен сказать, на что похожа та или иная из них. Ответы обрабатываются по сложной системе с учетом того, хорошо ли отражена в них форма кляксы, ее цвет, детали и т.д. В результате делаются выводы об интеллектуальных, психопатологических особенностях испытуемого.

Использование всех психологических тестов, особенно личностных, требует специальной подготовки и высокой профессиональной квалификации экспериментатора.

Электроэнцефалография - регистрация биотоков мозга - особенно необходима для исследования больных эпилепсией, органической патологией мозга. Результаты исследования позволяют не только судить об общем нарушении биоэлектрической активности коры и подкорковых структур, но и установить локализацию процесса.

Сложные биоэлектрические колебания с поверхности кожи головы человека впервые записал немецкий ученый Бергер в 1923 г. Он обнаружил, что биоэлектрическая активность мозга человека проявляется в виде кривой (электроэнцефалограммы - ЭЭГ), имеющей разнообразные по структуре и рисунку компоненты. Расшифровать ЭЭГ вначале было крайне затруднительно, особенно при различных патологических состояниях. Длительные поиски методов анализа ЭЭГ позволили выделить в ней различные диапазоны ритмов (альфа ритм - 9-10 гц, бета-ритм - 11-13 гц). Эти ритмы «нормальные» если отмечаются в типичных зонах альфа-ритм характер для затылочных долей мозга, а бета-ритм - для лобных. При патологических процессах в мозге (опухоли, воспаление, кровоизлияние и т.д.) возникают более медленные ритмы (тета-ритм 6-7 гц, дельта-ритм 4-5 гц). Современные электроэнцефалографы позволяют осуществлять компьютерный анализ мозговых ритмов и даже составлять ритмическую «карту» мозга, что помогает уточнять диагноз (особенно эпилепсии). В последние годы появились такие высокоинформативные методы как компьютерная томография, позволяющая «при жизни» определить строение мозга. Еще более совершенным является магнитно-резонансная томография, а в последние годы хорошо зарекомендовал себя метод позитронно-эмиссионной томографии, дающей цветное изображение различных структур мозга «изнутри».

Таким образом, современная патопсихология является разделом медицинской психологии, изучающим закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни. Анализ па­тологических изменений осущест­вляется на основе сопоставления с характером формирования и проте­кания психических процессов, со­стояний и свойств личности в норме. Патопсихология изучает психиче­ские расстройства, в первую очередь, экспериментально-психологически­ми методами.