Определение момента смерти по российскому законодательству

Момент смерти человека устанавливается в соответствии с Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г.

Порядок констатации смерти мозга определен в Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2001 г. № 460) (далее — Инструкция). Инструкцией предусмотрены условия для установления диагноза смерти мозга, комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев, продолжительность наблюдения, порядок установление диагноза смерти мозга и документация.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Диагноз смерти мозга должен быть установлен на основании клинических тестов (пп. 3.1 —3.9 Инструкции). Дополнительные тесты выполняются для подтверждения клинического диагноза смерти мозга в тех ситуациях, где имеются сложности в определении отсутствия окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). В этом случае обязательно проводится ЭЭГ- исследование. Для укорочения необходимой продолжительности наблюдения проводится панангиография магистральных артерий головы (п. 5 Инструкции).

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращение В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в следующем составе:

1. реаниматолог - анестезиолог;

2. невролог;

3. специалисты по дополнительным методам исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе — для проведения специальных исследований. Все члены комиссии должны иметь опыт работы по специальности не менее 5 лет. Назначение состава комиссии и утверждение протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения. В протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.

В случае если умерший является потенциальным донором, в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов (трансплантологи и члены бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею). Данный запрет на участие в диагностике смерти установлен для профилактики недобросовестных действий со стороны медицинского персонала. Ограничение круга лиц, участвующих в констатации смерти донора, для предотвращения конфликта интересов имеется и в зарубежном законодательстве. Так, в Бельгии и Норвегии к участию в диагностике смерти потенциального донора не допускаются врачи, участвовавшие в его лечении непосредственно перед смертью.

При судебно-медицинском исследовании трупа изъятие органов допустимо, когда это не препятствует точности диагностики при первоначальном или повторном исследовании трупа. Поэтому в тех случаях, когда требуется проведение судебномедицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и тканей у трупа должно быть дано также судебно- медицинским экспертом, который делает об этом запись в своем заключении с письменным уведомлением об этом прокурора.

Изъятие органов и тканей производится исключительно после завершения процедуры констатации необратимой гибели всего головного мозга потенциального донора (которая оформляется путем составления протокола установления смерти мозга) с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований законодательства о трансплантации.

Волеизъявление относительно изъятия органов и (или) тканей у трупа

Правовое регулирование вопроса о волеизъявлении на изъятие органа или ткани у трупа осложняется тем фактом, что после смерти права на охрану человеческой личности переходят к третьим лицам — законным представителям донора. Кроме того, мы сталкиваемся с явным противоречием между интересами медицины и права. С одной стороны, человека уже не вернуть, но в то же время пересадка органа или ткани может спасти жизнь другому человеку, и делать это нужно в максимально короткие сроки, пока не остановилось кровообращение. Однако сточки зрения охраны личных прав было бы целесообразно признать за донором (или его законными представителями) диспозитивное право на распоряжение частями своего тела, как при жизни, так и после смерти.