БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА

Биохимические маркеры некроза миокарда играют центральную роль в стратификации риска, а также позволяют дифференцировать НС и острый ИМ, что особенно важно при ОКСбпST, когда установить достоверно окончательный диагноз только на основании клиники и ЭКГ бывает невозможно.

Среди доступных в настоящее время для определения биомаркеров предпочтительным является сердечный тропонин (Т или I), отличающийся высокой специфичностью и чувствительностью в отношении некроза кардиомиоцитов. Диагностически значимым повышением уровня тропонина считается показатель выше 99-го процентиля ВРУ, который определяется используемым в лаборатории диагностическим набором.

Учитывая важность повышения уровня тропонина для определения тактики ведения пациента, в отсутствие возможности количественной оценки показателя в ближайшее время допустимо применение качественных тестов. Качественные тропониновые тесты позволяют в течение 10-15 минут определить высокие уровни биомаркера, не прибегая к вызову лаборанта, и не требуют дополнительного обучения. Результат качественного теста оценивается визуально и иногда зависит от субъективного взгляда врача. При первой возможности в дальнейшем рекомендуется получить количественный показатель уровня тропонина.

Забор крови на тропонин должен рутинно осуществляться при первичном осмотре в приемном отделении стационара. Результат исследования должен быть доступен в течение 60 минут, однако при ОКСспST ожидание ответа из лаборатории не должно вызывать задержку с проведением реперфузионной терапии.

У пациентов с острым ИМ повышение тропонина происходит в течение 3-4 часов от появления симптомов. Уровень тропонина снижается постепенно медленно от момента развития некроза кардиомиоцитов и при исходно высоких показателях может определяться в количествах более 99-го процентиля ВРУ в течение 2 недель. В случае ИМ без элевации сегмента ST на ЭКГ небольшой подъем тропонина обычно разрешается в течение 48-72 часов.

В случае, если результат первого анализа крови на тропонин оказался отрицательным или не позволяет сделать окончательного заключения, исследование необходимо повторить через 6-9 часов, а нередко еще и через 12-24 часа. Повторная количественная оценка уровня тропонина также необходима для отслеживания динамического роста/снижения показателя, что позволяет дифференцировать острое повышение биомаркера от хронического, связанного с хронической органической патологией сердца или другими состояниями. Прочие, кроме острого ИМ, причины повышения уровня тропонина крови представлены в таблице 6.

В последнее время для диагностики острого ИМ на более ранних этапах могут использоваться высокочувствительные и ультрачувствительные тесты на тропонин, имеющие более низкий порог детекции.

Менее специфичными и чувствительными являются традиционные миокардиальные ферменты, к которым относятся МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и миоглобин. При невозможности определения тропонина лучшей альтернативой является МВ-КФК. Важной особенностью МВ-КФК и миоглобина является особая динамика показателей после болевого приступа, представленная на рисунке 6 и в таблице 7.

Таблица 6

Причины повышения уровня тропонина

(не острый ИМ)

Рисунок 6. Время и степень повышения содержания в крови биомаркеров некроза миокарда при остром ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Таблица 7

Динамика уровня

тропонина, МВ-КФК и миоглобина при остром ИМ

Ранее использовавшиеся биомаркеры (общая креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, трансаминазы) в силу низкой чувствительности и специфичности для диагностики ИМ в настоящее время не рекомендованы к применению.