<<
>>

Полиморфные ПВЖ

Полиморфные ПВЖ часто связаны с органическим поражением сердца, поэтому больных с выявленными полиморфными ПВЖ обычно относят к группе высокого риска (рис. 7.23). Уже в ряде первых исследований подчеркивалась высокая частота внезапной смерти в этой группе больных, которая наступала (предположительно) в результате фибрилляции желудочков [99, 119—121 ].

Однако в данных работах не удалось точно установить ни механизма возникновения полиморфного эктопического ритма желудочков, ни причинной связи аритмии с внезапной смертью. Как отмечается в одном исследовании у больных с полиморфными ПВЖ, конкурентная разрядка нескольких парасистолических фокусов частично способствует полиморфной активности [122]. Хотя все больные имели тяжелое органическое заболевание сердца и 80 % из них умерли в период от 2 до 16 мес наблюдения, прямой связи показателей смертности с внезапной сердечной смертью или фатальной аритмией у кого-либо из этих больных не установлено. Полиморфные желудочковые ритмы часто наблюдаются в первые несколько дней после инфаркта миокарда как у человека, так и в эксперименте на собаках. Исследования in vitro эндокардиальных препаратов, полученных через 24 ч после инфаркта у со бак, показали, что вокруг участков с триггерной активностью обычно возникают как блоки входа, так и блоки выхода [34] (см. рис. 7.16). Возможно, что полиморфные желудочковые ритмы у постинфарктных больных вызываются триггерной активностью множества фокусов, расположенных в ишемических волокнах Пуркинье [71].

Клиническое значение

Прежде всего мы обсудим три используемые в настоящее время подхода к оценке электрической нестабильности желудочков.

1. Градация и классификация спонтанных нарушений ритма желудочков на основе стандартных поверхностных ЭКГ, включая продолжительную амбулаторную регистрацию при ЭКГ-мониторинге. Первая система градаций ПВЖ была предложена Lown [ 123]. Первоначальная цель заключалась в классификации ПВЖ при инфаркте миокарда, однако вскоре эта система градации стала использоваться для классификации ПВЖ у больных с хронической ишемической болезнью и с другими Органическими поражениями сердца. Хотя исследования с использованием разнообразных статистических методов показали, что частые приступы сложной желудочковой аритмии уже сами по себе позволяют идентифицировать больных с высоким риском внезапной сердечной смерти [124—126], в других работах выражалось сомнение в целесообразности подобного подхода [127]. Критика данной системы направлена главным образом на безусловно жесткое определение высоких степеней некоторых характерных ПВЖ (например, явление R-на-Т) без четкого экспериментального или клинического подтверждения того, что эти высокие степени сопряжены с повышенным риском для больного [128, 129]. Явная слабость концепции прогностической категоризации ПВЖ на основе стандартных ЭКГ состоит в том, что она не учитывает одной критически важной характеристики, а именно, природу причинного электрофизиологического механизма [129]. Преждевременные сокращения желудочков, обусловленные циркуляторным отражением, циркуляцией по замкнутому пути или триггерной активностью, не могут иметь одинаковое прогностическое значение. Дополнительная проблема, возникающая при продолжительном амбулаторном ЭКГ-мониторинге, связана с высокой вариабельностью спонтанных желудочковых нарушений ритма [130—132].

2. Программная электрическая стимуляция. Такая стимуляция используется при диагностике и лечении больных с повторными приступами стабильной желудочковой тахикардии, а также у выживших после внебольничной остановки сердца [133—138]. Желудочковая тахиаритмия, вызванная программной электрической стимуляцией, по-видимому, развивается на основе циркуляции по замкнутому пути [138], хотя определенно нельзя исключить и триггерную активность вследствие задержанной постдеполяризации [34]. Программная стимуляция сердца позволяет вызвать клиническую желудочковую тахикардию приблизительно У 75—90% больных [133, 135—138]. Более того, антиаритмические препараты, предупреждающие возникновение желудочковой тахикардии в электрофизиологической лаборатории, устраняют спонтанную тахиаритмию (или уменьшают ее частоту) и снижают смертность больных с внебольничной фибрилляцией желудочков. Однако клиническое значение вызываемой стимуляцией нестабильной желудочковой тахикардии неясно. У больных с неподтвержденной спонтанной тахиаритмией стимуляция способна вызвать как стабильную, так и нестойкую форму тахикардии [140, 141]. Прогностическое значение таких данных также до конца не установлено.

Преждевременные желудочковые сокращения составляют основную группу нарушений ритма желудочков, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике. Значение ПВЖ и необходимость их лечения у больных без приступов спонтанной желудочковой тахикардии, но с эпизодами внебольничной остановки сердца или частыми обмороками (в анамнезе) основаны в лучшем случае на спекулятивных рассуждениях. Недавно проведенное исследование показывает, что программная электрическая стимуляция и определение фракции выброса желудочков позволяют идентифицировать группу высокого риска внезапной сердечной смерти среди больных с ПВЖ высокой степени. Если у больного не удается индуцировать желудочковую тахиаритмию, а фракция выброса превышает 40 %, то риск внезапной смерти достаточно низок; в группе таких больных отмечается высокая 1—2-летняя выживаемость [141]. Такие больные могут не нуждаться в профилактической антиаритмической терапии.

В настоящее время существуют по крайней мере два основных ограничения использования программной электрической стимуляции. Во-первых, нет единого мнения относительно применимости наиболее чувствительных и специфических методов программной стимуляции: во-вторых, подобная стимуляция является инвазивным методом и, следовательно, не слишком пригодна для повторных оценок эффективности лечения в послебольничный период.

3. Прямая регистрация потенциалов, обусловленных задержанной постдеполяризацией (поздние потенциалы). Потенциалы, отражающие позднюю активацию желудочков, первоначально были описаны для ишемических областей сердца собаки [114, 142—146]. Наиболее интенсивно исследовалась связь между задержанной активацией желудочков в миокардиальных зонах ишемии и желудочковыми нарушениями ритма, связанными с круговым движением возбуждения в постинфарктном сердце собаки [85—87, 147, 148]. В последние годы были предприняты попытки измерения поздних потенциалов у больных с помощью неинвазивных методов. Про блема выявления поздних потенциалов на поверхности тела заключается в том, что величина сигнала меньше, чем электрический шум от различных источников. Для улучшения отношения сигнал — шум использовались два различных метода: 1) общее усреднение (обычно называемое усреднением сигнала), применимое только для регулярно повторяющихся электрокардиографических сигналов и не позволяющее выявлять динамические изменения сигнала в тот или иной момент времени [149, 150]; 2) электрокардиография с высоким разрешением (или низким уровнем шума), базирующаяся на методах пространственного усреднения, а также ряде других шумопонижающих методик, что позволяет регистрировать поздние потенциалы с поверхности тела во время каждого отдельного возбуждения [151—153].

<< | >>
Источник: В. Дж. Мандела. АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение. Том 2. 1996

Еще по теме Полиморфные ПВЖ:

  1. Триггерная активность вследствие ранней постдеполяризации
  2. Электрокардиографические проявления
  3. Экстрасистолический ритм
  4. 10.10.2.2. ЖТ
  5. Обработка результатов
  6. Электрофизиологические механизмы
  7. Общие соображения
  8. § 2.26. Классификации моделей правовых режимов государственно-частного партнерства и моделей государственно-частного партнерства
  9. Гипертрофическая кардиомиопатия.
  10. Взаимодействие теоретических ядер НК на пути к синтезу в ОНКМ.
  11. ТРАНСПЕРСОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ В РАННЕМ ХРИСТИАНСТВЕ
  12. 13. ПРИНЦИП НЕИСЧЕРПАЕМОЙ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА
  13. Реакции на духовное пробуждение
  14. Реакции на духовное пробуждение
  15. Павликов С. Н., Убанкин Е. И., Левашов Ю.А.. Общая теория связи. [Текст]: учеб. пособие для вузов – Владивосток: ВГУЭС,2016. – 288 с., 2016
  16. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016
  17. Лаптев С.А.. АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО. Рабочая программа учебной дисциплины Владивосток. Издательство ВГУЭС - 2016, 2016
  18. Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016