<<
>>

Наджелудочковая тахикардия

Хотя наджелудочковая тахикардия способна вызвать обморок, это наблюдается нечасто, за исключением тех случаев, когда у больного имеется органическое поражение сердца или частота ритма при тахикардии крайне высока.

Во многих случаях обморок или полуобморочное состояние в начале приступа наджелудочковой тахикардии являются следствием начального падения артериального давления, особенно если больной находится в вертикальном положении; затем компенсаторные механизмы, такие как периферическая вазоконстрикция, и переход в горизонтальное положение восстанавливают артериальное давление и улучшают мозговое кровообращение, в результате чего больной может прийти в сознание несмотря на продолжающуюся тахикардию. Не каждый приступ тахикардии у многих больных, обмороки которых обусловлены наджелудочковой тахикардией, сопровождается потерей сознания. Поэтому выяснение причины обморока у таких больных обычно не представляет большой проблемы. Однако у отдельных больных с наджелудочковой тахикардией спорадические обморочные приступы могут быть единственным проявлением тахикардии. Повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг может быть безрезультатным, за исключением такого маловероятного события, как возникновение обморочного приступа в ходе мониторирования. В таких случаях для выяснения причины обмороков может оказаться полезным электрофизиологическое тестирование.

Электрофизиологическое тестирование у больных с необъяснимыми обмороками включает инкрементную стимуляцию предсердий и желудочков, а также программную стимуляцию предсердий и желудочков с одиночными экстрастимулами для выявления дополнительного пути проведения [25, 26], раздвоения проведения по АВ-узлу [27, 28] и ускоренного АВ-проведения [29, 30 ]. Следует также попытаться вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию, реципрокную тахикардию с участием АВ-узла и скрытого или явного дополнительного пути [31 ], предсердную тахикардию и трепетание/мерцание предсердий. Степень агрессивности схемы стимуляции, используемой для индукции тахикардии в таких случаях, должна соответствовать клинической картине. Если у больных с рекуррентными необъяснимыми обмороками повторный амбулаторный ЭКГ-мониторинг не выявляет симптоматической или бессимптомной наджелудочковой тахикардии, то маловероятно, что при электрофизиологическом тестировании наджелудочковая тахикардия будет определяться как возможная причина обмороков. С таким выводом согласуются данные, полученные при электрофизиологическом тестировании у 108 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками и отрицательными результатами амбулаторного ЭКГ-мониторинга, когда только у одного больного удалось вызвать наджелудочковую тахикардию, которая могла бы быть причиной обмороков (трепетание предсердий с ритмом желудочков 205 уд/мин) [19—21 ]. Однако если у здорового в остальном человека отмечается учащенное сердцебиение, сопровождающееся обмороком или при амбулаторном ЭКГ-мониторинге регистрируются короткие всплески тахикардии, то причиной обмороков в данном случае вполне может быть наджелудочковая тахикардия; поэтому в ходе электрофизиологического тестирования следует предпринять описанные выше энергичные приемы индукции тахикардии (рис. 2.2). Если наджелудочковую тахикардию не удается вызвать у больного в покое, то для инициации симптоматической наджелудочковой тахикардии может оказаться полезным повторение стимуляции предсердий и желудочков после введения изопротеренола (рис.

2.3) [32, 33 ].

Рис. 2.2. Наджелудочковая тахикардия, вызванная в ходе электрофизиологического исследования у больной 36 лет с многолетним анамнезом пароксизмов учащенного сердцебиения, один из которых закончился обмороком.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1 и. I, электрограмма правого предсердия (ПП), гисограмма (Гис) и регистрация артериального давления (шкала 200 мм рт. cm). Программная стимуляция правого предсердия с межстимуляционным интервалом (S,—S,) 500 мс и однократным предсердным экстрастимулом (интервал сцепления 240 мс) вызвала АВ-узловую циркуляторную тахикардию с длительностью цикла 300 мс. Систолическое давление быстро упало со 160 до 70 мм рт. ст., и больная почувствовала учащенное сердцебиение и головокружение (аналогичные симптомы отмечались ею перед обморочным приступом). Пропранолол был эффективен в предотвращении такой тахикардии, и после его назначения приступы учащенного сердцебиения или обмороки больше не наблюдалась.

Рис. 2.3. Ортодромная реципрокная тахикардия, вызванная при инфузии изопротеренола.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП), 2 гисограммы. (Гис) и электрограмма дистальной части коронарного синуса (КС). В сердце больного имеется скрытый левосторонний дополнительный. путь. До введения изопротеренола программная стимуляция предсердий вызывала только одиночные ответы типа «эхо». При инфузии изопротеренола (2 мкг/мин) была вызвана стабильная ортодромная реципрокная тахикардия (частота 200 уд/мин). Обратите внимание на эксцентричную картину активации предсердий, когда наиболее ранняя активация наблюдается в дистальной части коронарного синуса, что согласуется с ретроградным проведением по левостороннему дополнительному пути. Обозначения те же, что и на рис. 2.1.

У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее вероятной аритмией, приводящей к обмороку, является мерцание или трепетание предсердий с высокой частотой желудочковых ответов или же циркуляторная тахикардия с вовлечением АВ-узла. Однако если такие нарушения ритма не удается вызвать при электрофизиологическом тестировании или если частота возникающего ритма недостаточно высока и не наблюдается существенного снижения давления, то необходимо провести более полное обследование для выявления других причин обмороков. Lloyd и соавт, сообщили о 5 больных с желудочковым предвозбуждением и обмороками, у которых на основании данных электрофизиологического тестирования в качестве причины обмороков определялась скорее желудочковая, нежели наджелудочковая тахикардия [34].

Наджелудочковая тахикардия может иногда индуцироваться во время электрофизиологического тестирования у больных, никогда не имевших ее спонтанных приступов. Вызванная тахикардия вряд ли может быть причиной обмороков, если только она не сопровождается значительным снижением артериального давления и частота ее ритма не слишком высока. В тех случаях, когда обмороки у больных связаны с наджелудочковой тахикардией, ее индукция во время электрофизиологического тестирования редко приводит к обмороку, если больной находится в горизонтальном положении; однако при этом часто наблюдается головокружение или полуобморочное состояние. Наджелудочковая тахикардия, вызываемая при электрофизиологическом тестировании, по-видимому, не является причиной обмороков, если она не сопровождается падением артериального давления или церебральными симптомами. Например, Akhtar и соавт. [20] удалось вызвать АВ-узловую циркуляторную тахикардию у 3 из 30 больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками, которые были подвергнуты электрофизиологическому тестированию. Частота ритма при тахикардии составляла 146—158 уд/мин, и ни у одного из больных она не сопровождалась существенным падением артериального давления или головокружением. Несмотря на лечение, направленное на предотвращение наджелудочковой тахикардии, у всех 3 больных обмороки продолжали возникать в течение длительного периода наблюдений, указывая на то, что наджелудочковая тахикардия была, скорее всего, случайной находкой.

<< | >>
Источник: МАНДЕЛ В.Дж. Аритмии сердца. Диагностика. Лечение. Том 3. 1996

Еще по теме Наджелудочковая тахикардия:

  1. Определение механизма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
  2. ГЛАВА 10. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
  3. Лечение аффективных расстройств у пациентов с наджелудочковыми тахикардиями
  4. Наджелудочковая аритмия
  5. Наджелудочковая аритмия
  6. Синдром брадикардии—тахикардии
  7. Желудочковая тахикардия
  8. Пароксизмальная синусовая тахикардия
  9. Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)
  10. Предсердная тахикардия
  11. Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией