Аффективные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий

Причиной развития фибрилляции предсердий (ФП) является кардиосклероз различной этиологии, ревматические митральные пороки сердца. Реже ФП возникают вследствие изменения сердечной мышцы при остром миокардите, миокардиодистрофии, тиреотоксикозе и некоторых экзогенных интоксикациях (алкоголем, сердечными гликозидами, адреномиметиками и др.), а также кардиомиопатиях различного генеза.

Фибрилляция предсердий относится к наиболее значимым в клиническом аспекте аритмиям с распространенностью в открытой популяции среди взрослых 4%. В клинической практике, ФП и трепетание предсердия часто сочетаются и чередуются между собой.

«Большое депрессивное расстройство» (major depression disorder) также имеет широкое распространение с частотой заболеваемости приблизительно 15%. Известно, что депрессия оказывает негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. Депрессия является независимым фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и ИБС, а также коморбидная депрессия у пациентов с ИБС увеличивает смертность и сердечно-сосудистые события. Однако мало работ, подтверждающих непосредственные связи депрессии и фибрилляции предсердий (ФП) или трепетания предсердий.

Эпидемиологические данные последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных,

тревожных расстройств в общемедицинской и кардиологической практике. Взаимосвязь стресса, тревоги и депрессии у пациентов с ССЗ давно известна исследователям, но лишь в последние годы эта связь начала подтверждаться с позиций доказательной медицины, где указывается на то, что подобные расстройства являются одной из причин значительного ухудшения КЖ больных, снижают приверженность пациентов к лечению, влияют на их работо- и трудоспособность.

В ряде проспективных исследований было установлено, что у лиц с признаками депрессии в последующем чаще развивается ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт и внезапная сердечная смерть, причем, предиктором таковых является не только клинически выраженная (так называемая «большая» депрессия), но и маловыраженная депрессивная симптоматика. С одной стороны, ИБС, в том числе ИМ, могут стать психотравмирующим фактором, провоцирующим депрессию, с другой стороны, тревожное состояние и депрессия ассоциируются с рецидивирующими, продолжительными приступами стенокардии, нарушениями сердечного ритма, высокой частотой коронарных событий.

В.В. Ломакиным и соавт. [2009] показано, что в группе пациентов с тревожными расстройствами преобладают случаи пароксизмальной формой ФП, а среди пациентов с депрессиями – с постоянной формой ФП. Кроме того, при сопоставлении клинических аспектов ФП в группе с депрессивными расстройствами (по сравнению с группой с тревожными расстройствами) были отмечены статистически значимо более длительный анамнез ФП, большая продолжительность пароксизмов.

расстройствами и контроля: 46,4% против 23,1 и 28,1% соответственно. Авторами у пациентов с депрессией отмечено статистически значимое преобладание частоты ГЛЖ (особенно за счет задней стенки ЛЖ), переднезаднего размера левого предсердия и сниженной ФВ ЛЖ, что объясняется с наличием большего числа пациентов с ХСН, страдающих депрессией.

Таким образом, установлено, что пароксизмальная форма ФП обусловлена тревожными расстройствами, а постоянная форма ФП и наличие сердечной недостаточности – депрессивными расстройствами. Так, подчеркивается, что у большинства больных с пароксизмальной и постоянной формами ФП выявляются так называемые нозогенные (связанные с психотравмирующим воздействием заболевания) реакции. Причем в первом случае (при пароксизмальной форме ФП) такие реакции протекают с симптомами тревожно-фобических расстройств, а во втором (при постоянной форме ФП) – по типу тревожно-депрессивных состояний.

Т.В. Крятовой [2010] изучены особенности и взаимосвязи ФП и нозогений. Выявлено, что у пациентов с ФП на фоне ИБС и гипертонической болезни нозогенные психические реакции встречаются в 52% случаев, что достоверно чаще, чем у пациентов без клинически значимых аритмий. Кроме того, у данной категории пациентов выявлены такие гипернозогнозии, как тревожно- фобический синдром (46,9%), тревожно-депрессивный синдром (12,5%), соматизированная депрессия и ипохондрический синдром (10,9%), а также синдром «прекрасного равнодушия» (18,8%), относящийся к гипонозогнозиям. При пароксизмальной форме ФП наиболее часто встречался тревожно-фобический синдром (в 69,2% случаев). Также выявлено значительное улучшение КЖ (на 15%) при комплексном лечении ФП и нозогений по сравнению с терапией только кардиотропными препаратами (на 6%). Автором через 3 месяца наблюдения отмечалось редуцирование неадекватной реакции на болезнь на фоне комплексной терапии в 75% случаев, а при лечении только кардиальной патологии – в 6,3% случаев.

Изучение динамики взаимосвязей психосоматических расстройств и ФП позволило делать следующие выводы: у пациентов с тревожными расстройствами тяжесть соматической патологии

не столь велика и поэтому следует ожидать, что формирование этих психических расстройств в большей мере обусловлено преморбидными особенностями личности пациента [Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. и др., 2009]. У больных с депрессией, наоборот, тяжесть сердечнососудистой патологии более выражена и, поэтому при возникновении психического расстройства превалирует значение соматогенных факторов.

Существенными представляются данные о возможности психогенной провокации пароксизмов ФП. Эти сведения открывают возможность для уточнения способов профилактики нарушений ритма сердца. Другим, важным в практическом плане результатом работы, является выделение в течении ФП двух основных кризисов, связанных как с соматической, так и психической патологией. Очевидно, что эти данные могут быть использованы для организации специализированной помощи рассматриваемому контингенту больных.

Если выживаемость или интервал времени без прогрессирования заболевания относительно просто оценить, то измерение качества жизни (КЖ) представляет более сложным с большим количеством признаков, прежде всего потому, что эта область исследования мало знакома большинству клинических врачей. У больных с одинаковым состоянием здоровья, КЖ может быть совершенно разным, поэтому лечение следует подбирать индивидуально с учетом характера, выраженности и частоты симптомов, не только кардиальных, но и психосоматических, предпочтения больного, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение.

Исследования, посвященные качеству жизни больных с пароксизмальной или постоянной формами фибрилляцией предсердий (ФП), не многочисленны. В последних рекомендациях ESC/ACC/AHA [2006] по ведению больных с ФП подчеркивается, что у больных с подобным нарушением ритма КЖ значительно ухудшается по сравнению с пациентами того же возраста. Большинство больных с пароксизмальной ФП отмечали, что аритмия оказывает влияние на образ жизни, хотя их ощущения не зависели от частоты или длительности клинически явных эпизодов аритмии. Несомненно, устойчивый синусовый ритм сопровождается

улучшением КЖ, хотя этот эффект был подтвержден не во всех исследованиях. В частности, контроль синусового ритма в клинических исследованиях [PIAF, HOT, CAFЕ] обеспечивал улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с контролем ЧСС, однако это не привело к улучшению КЖ.

О.Н. Скурихина и соавт. [2009] изучали частоту выявления

тревожной и депрессивной симптоматики у больных, перенесших Q- инфаркт миокарда, без нарушений сердечного ритма и осложненный постоянной или пароксизмальной ФП. Все пациенты в зависимости от отсутствия или наличия пароксизмальной или постоянной форм ФП, были разделены на три группы. В 1-ую группу вошел 61 больной с Q- позитивным ИМ без нарушения ритма, 2-ая группа представлена 59 пациентами, у которых имела место пароксизмальная форма ФП (длительность не превышала 7-ми дней) и 3-я группа включала 57 больных с постоянной формой ФП. Для оценки психического функционирования использовалась субъективная шкала HADS.

Оценивая психическое здоровье по анкетам-опросникам, авторами отмечено, что наиболее яркими показателями

«психического нездоровья» являлись уровни клинической тревоги и депрессии. Проявления тревоги выявлены у 62,3% больных 1-й группы, у 69,5% больных 2-й группы и у 86,0% больных 3-й группы. Депрессия отмечалась чаще в группах, имеющих пароксизмальную или постоянную формы ФП: у 70,5% больных 1-й группы, у 81,4% больных 2-й группы и у 89,5% больных 3-й группы.

При этом клинически выраженная тревога/депрессия чаще выявлялась у 63,4% пациентов 3-ей группы (средний балл 12,9±1,24), далее у пациентов 1-й и 2-й групп: в 36,8 (средний балл 12,4±1,23) и 36,6% (средний балл 13,2±1,33) соответственно.

Депрессии представлены как состояниями субклинического уровня, с незначительно выраженным снижением настроения и тревожными опасениями, так и очерченными психопатологическими образованиями. Клинически выраженная депрессия в 1-й группе наблюдалась у 37,2% больных и субклиническая депрессия – у 62,8% больных, тогда как во 2-й группе симптомы клинической депрессии отмечены у 37,5% больных и субклинической депрессии – у 62,5% больных. В 3-й группе клиническая депрессия выявлена у

62,7% больных и субклиническая – у 37,3% больных. Таким образом, у 23,3% больных с пароксизмальной ФП и у 28,4% больных с постоянной формой ФП имеет место усиление уровня клинической тревоги на 8,3%, депрессии на 9,7% по сравнению с больными, не имеющими НСР.

Изучение частоты и спектра психопатологических симптомов

показало, что у 85,9% больных с постоянной формой ФП (3-я группа) и наиболее выраженным соматическим симптомом, уровень тревоги, проявляющейся «чувством напряженности, страха, внезапной паники, беспокойными мыслями», составил 7,7±1,1 баллов и оказался достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах – 7,52±1,1 баллов (p