<<
>>

Психическая травма: миф или реальность?

Травматический невроз, научно-медицинская история, которого началась с падения в 1761 году кареты графа Лордат, вызвав шквал дискуссий в XIX веке и в начале XX века, сошел с научной сцены в 30-40 годах XX века, и после определенного латентного периода, однако, возродился теперь уже в образе ПТСР (см.

Магомед-Эминов М.Ш., 1998, 2006). Обсуждая реальность, обозначаемую термином PTSD, а по-русски ПТСР, выдвинем следующий тезис: ПТСР можно трактовать либо как патологическое состояние, т.е. медицинское заболевание, либо рассматривать как нормальную реакцию человеческой индивидуальности на экстремальную ситуацию. Мы следуем второй точке зрения, которая требует уточнения. Душевно-физические страдания уцелевшего, составляющие паттерн манифестаций, детерминирован не патологическими механизмами, а определяется аномальной трансформацией личности, т.е. функционированием нормальных механизмов в экстремальном режиме (эта идея созвучна концепции Б.С. Братуся).

Теперь переместим внимание к DSM, в котором (с колебаниями) раньше, чем в МКБ, был введен этот новый термин. Как известно, в первой версии Диагностического статистического руководства Американской психиатрической ассоциации для описания последствий травматических событий использовался термин «большая стрессовая реакция» (DSM-I, 1952). Этот термин был введен, чтобы учесть опыт Второй мировой войны. В DSM-II (DSM-II, 1968) эти последствия стресса были обозначены как «приспособительные реакции взрослой жизни», в которой игнорируется большое количество травматических событий, таких как автомобильные аварии, изнасилования, стихийные бедствия и др. Посттравматическое стрессовое расстройство (категоризированное не в последнюю очередь, благодаря усилиям Хаима Шатана и Рэя Лифтона) в Диагностическом статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации в 1980 году появляется как самостоятельная диагностическая категория (DSM-III, 1980). В этой версии DSM-III диагностика ПТСР строится на критерии, в структуре которого выделяются «заметный стрессор, вызывающий значительные симптомы почти у каждого человека», и три симптоматических кластера (В — воспроизводство травмы, С — реакции оцепенения и отчуждения, D — другие симптомы, не имевшие места до травмы, такие как гипервозбудимость, вина, нарушение памяти).

Нужно сказать, что в этой версии под влиянием «вьетнамского опыта», который потряс всё американское общество, ПТСР трактуется многими как нормальная реакция на аномальную ситуацию, несмотря на то, что оно вьщелено как клиническая форма. Нормальность этой реакции основывается на двух утверждениях: 1) аномальным является инцидент, который послужил причиной ПТСР, 2) все наблюдаемые реакции находятся в пределах нормальных реакций на подобный стрессор — они фактически отмечаются у большинства людей, переживших травму (DSM-III, 1980). Кстати, учитывая эти соображения, мы стали разграничивать посттравматическую стрессовую реакцию (ПТС-реакцию), которая возникает, в той или иной мере, у всех, от расстройства, которое развивается у некоторых (в связи с дополнительными факторами пре-и постситуации) в постситуации возвращения. Аномальное развитие является нормальным феноменом: с медицинской точки зрения — это не болезнь.

В следующей редакции DSM-III-R (DSM-III-R, 1987) симптоматические кластеры были переуточнены. Они включают воспроизводство травматического события, избегание и оцепенение, а также повышенное физиологическое возбуждение. Предлагается новое определение стрессора, которое подчеркивает роль внешних событий, выходящргх за рамки обычного человеческого опыта. Эти внешние события становятся «значительно дистрессовыми почти для каждого». Кроме того, добавляется еще один критерий Е, постулирующий, что длительность нарушений должна составлять не менее месяца. Итак, в DSM-III-R появляется важное уточнение критерия с точки зрения опыта, выходящего за пределы обычного человеческого опыта — этот опыт определяется как дистрессовый. В нашей модели этот опыт получает свое метапсихологическое определение с точки зрения неповседневного существования личности (опыта «бытия — небытия», «Ь-В»-смыслов). Опыт усваивается в ходе смысловой работы личности с событием личности в мире и времени.

В DSM-IV (DSM-IV, 1994) вносятся два значительных изменения в описание критериев ПТСР. Критерий А формулируется следующим образом: «Индивид подвергся воздействию травматического события, включавшего в себя два следующих аспекта: (1) он пережил, стал очевидцем или столкнулся с событием или событиями, связанными со смертью или угрозой смерти, или серьёзным увечьем, или угрозой физической целостности своей или других; (2) его реакция (на событие) включала сильный страх, чувство беспомощности или ужаса (в случае с детьми, это может выражаться в дезорганизованности или обеспокоенности поведения)».

Второе значительное изменение состоит в добавлении шестого критерия (F), включающего положение о том, что нарушения ведут к значительному психологическому дистрессу или нарушению функционирования. Такая ревизия, по мнению ряда авторов (Solomon & Horesh, 2007), является попыткой перенести акцент с объективных характеристик травмы на субъективный опыт каждого индивида.

Перенос акцента с объективных факторов означает попытку принять к сведению личностную оценку воздействия за счёт указания реакций переживания. Однако, это уточнение, направленное на учёт фактора индивидуальных различий на основе переживания опыта, может оттеснять само событие. На это можно возразить следующим образом: ситуация уже ухвачена в своей неспецифичности через реакцию ужаса и т.д. Этот тезис игнорирует дифференциацию ситуации человеческого существования на повседневную и неповседневную, различающиеся по структуре бытия, в том числе, ценностно-смысловой.

Тем не менее, по мнению ряда авторов (Shalev, Bessel, Van der Ко Ik et al., 1996 и др.), в литературе, несмотря на свою нецелесообразность, продолжают встречаться убеждения, на которых была построена категоризация ПТСР 80-х годах прошлого столетия, а именно, концептуализация ПТСР как нормальной реакции, которая продолжается в течение длительного времени. Сходная трактовка продолжает сохраняться и в психодинамической литературе, где ПТСР рассматривается как незавершенный психический процесс, иными словами, нормальная реакция, не завершенная должным образом (Horowitz, 1974, 1986; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1980; Marmar, Foy, Kagan & Pynoos, 1993). Поведенческие подходы также основываются на том, что симптомы — это нормальная условная реакция, и в ПТСР эти реакции не угасают (Кеапе, Fairbank, Caddell, Zimmering & Bender, 1985).

Из всего сказанного можно заключить, что к пониманию ПТСР как нормальной реакции на «аномальную экстремальность» необходимо добавить положение о проблематизации существования уцелевшего в ситуации возвращения.

Постэкстремальная проблематизация уцелевшего затрагивает не только сферу адаптации, но и сферу роста и развития (Магомед-Эминов М.Ш. и др., 1990). В терминах восстановления речь идёт о неудаче процесса восстановления. Термин «неудача» скрывает целый пласт опыта возвращения, который необходимо учитывать и с этиологической точки зрения, и в контексте факторов адаптации и роста.

Убеждение в том, что «нормальный» восстановительный процесс всегда возможен, когда субъект дееспособен (Herman, 1992), звучит оптимистически, но не указывает, что именно скрыто за этой дееспособностью. С другой стороны, всё выглядит не так обнадеживающе, когда ПТСР рассматривается как патологическая реакция. Что интересно, эта точка зрения основывается отчасти на неадекватной дифференциации ординарной и трансординарной ситуации. Дело в том, что симптоматика ПТСР может возникать как в результате военных событий, так и транспортных катастроф, инфаркта миокарда и т.д. (Kutz, Shabtai, Solomon, Nmnann & David, 1994; Breslau & Davis, 1992). Последние случаи почему-то не воспринимаются авторами как трансординарные. Можно ещё добавить, что имеется много исследований, посвященных так называемой проблеме предикторов, или претравматической уязвимости, включающих значимость стрессора, готовность к событию, внезапность инцидента и пост-инци-дентальные факторы восстановительного процесса.

Что касается DSM-IV, то в этом диагностическом руководстве критерий необычного опыта прямо не указывается, он заменен другим, имеющим, на наш взгляд, два следующих аспекта: 1) ситуационный аспект — связанность со смертью или угрозой смерти и т.п., 2) личностный аспект — реакция сильного страха, чувство беспомощности или ужаса .

В МКБ-10 (классификаторе Всемирной организации здравоохранения), где посттравматическое стрессовое расстройство кодируется как F43.1, для того чтобы привести этот опьгг в связь с индивидом, дается дифференцирующее уточнение. Опыт является дист-рессовым почти для каждого (уточнение, практически совпадающее с версией DSM-III-R), возникает как отсроченная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое, в принципе, может вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или техногенные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспозициональные факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующее невротическое заболевание, могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но считается, что они необязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Критерии, предложенные в трех версиях DSM и Международном классификаторе болезней (МКБ), подвергались многочисленным проверкам на валидность, сопоставлялась их диагностическая ценность и оценивалась уникальность каждой системы диагностики (Breslau & Kessler, 2001; Brewin, Andrews & Rose, 2000; Solomon & Horesh, 2007). Выявлялись характерные особенности, например, высокая корреляция ПТСР с эмоциональными компонентами критерия по DSM-III-R, в то же время предсказывающая меньшее количество случаев ПТСР, нежели другие версии DSM (Roemer, Orsillo, Borkovec & Litz, 1998). DSM-III хорошо диагностирует ПТСР у детей, DSM-IV — у взрослых, при этом DSM-III-R и DSM-IV лучше согласуются между собой, чем DSM-III и две другие версии DSM-IV и МКБ-10. При этом МКБ показала более высокую встречаемость ПТСР в течение 12 месяцев, нежели критерии DSM. В целом более высокий уровень ПТСР предсказывался диагностическими версиями DSM-III и DSM-III-R по сравнению с более поздней редакцией DSM-IV (Peters, Slade 8с Andrews, 1999).

На основании того, что на сегодняшний день ПТСР не обладает внутренним единством, некоторые авторы (Young, 1995; Solomon & Horesch, 2007) делают вывод о том, что ПТСР, скорее всего, является продуктом научной деятельности, в которой оно изучается и диагностируется.

Этот вывод не покажется неожиданным, если ознакомиться с историей дискуссий вокруг травматического невроза, который в пучине этих дискуссий, собственно говоря, сошёл с научной сцены, уступив место новому универсальному термину (Магомед-Эминов М.Ш., 2006). В свою очередь ПТСР, воспринятый в начале с большим научным энтузиазмом, в последнее время начинает вызывать сомнения и дискуссии.

<< | >>
Источник: Магомед-Эминов М. Ш.. феномен экстремальности. 2008

Еще по теме Психическая травма: миф или реальность?:

  1. Тема: угрозы коллектора - миф или реальность
  2. От «государственно-управленческой» к самоуправленческой демократии: миф или реальность?
  3. Психическая травма в генезе психической и соматической патологии у пострадавших и профессионалов
  4. Связь психических травм и всего, что касается психических и сома- тических расстройств, пока мало осмыслена, а обилие новых теорий не сильно увеличило сумму практически ценного знания
  5. Травма как «работа травмы».
  6. Жизнь – вечное проявление реальности или временное?
  7. Реставрация: идея или реальность?
  8. Справедливый судебный процесс: иллюзия или реальность?
  9. ТЕЛЕПАТИЯ - КАКОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ ЯВЛЕНИЕ НАЗЫВАЮТ ЭТИМ СЛОВОМ. ИЛИ ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕЛЕПАТИИ.
  10. Смысловая концепция травмы и стресса.
  11. 1.6 Психологическая травма
  12. Сущность травмы.