6.1. Диагностика острых и посттравматических стрессовых нарушений
Посттравматические стрессовые расстройства у людей после совершения профессиональной деятельности в экстремальных условиях в долевом соотношении уступают место позитивным психическим изменениям. Значительные позитивные психические изменения (более чем у 60%) сотрудников органов внутренних дел, выявленные эмпирическим путем в постэкстремальный период в личностной, социально-психологической и профессиональной сферах, носят устойчивый динамический характер |5].
Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) сотрудников могут возникать в результате непрофессиональной апперцепции и повышенной восприимчивости к психотравмирующему событию. При этом возникают такие характерные симптомы, как навязчивые воспоминания, избежание (отчуждение), гиперактивация, психосоматические расстройства.
Руководители всех уровней, работающие в экстремальных условиях или руководящие функциональными группами экстремального профиля, должны быть не только психологически грамотными; им необходимо уметь визуально определять наличие психических нарушений в поведении подчиненных.
В критериальный перечень посттравматического стрессового расстройства входят составляющие.
Критерий А. Наличие стрессора (когда человек подвергся воздействию дистресса).
В этом случае человек пережил или столкнулся с событием, связанным со смертью или угрозой смерти, с серьезным увечьем или угрозой физической целостности себя или окружающих людей. При этом его реакция включала сильный страх, чувство беспомощности или ужаса. У детей может наблюдаться дезорганизация или ажитированное поведение.
Внезапные события, которые происходят в течение непродолжительного времени (от нескольких минут до нескольких часов), принято относить к кратковременным событиям первого типа (пожар, несчастный случай).
Травмирующее событие второго типа предполагает повторяющееся неоднократное стрессовое воздействие (войны, токсичные выбросы, крупные аварии и т.д.).
Критерий В. Критерий навязчивых воспоминаний (фантазии, ночные кошмары, психопатические переживания). Они проявляются как:
- навязчивые переживания (образы, мысли, впечатления, повторяющаяся игра в травматическое событие у детей);
- повторяющиеся сновидения о произошедших событиях (у детей — сновидения неопределенного типа);
- оживление опыта, иллюзии, галлюцинации, видения, отыгрывание ситуации у детей (индивид действует или чувствует себя так, будто травматическое событие повторяется вновь);
- интенсивный психологический дистресс под воздействием внутренних или внешних ключевых стимулов, символизирующих или напоминающих элемент травматического события;
- физиологическое реагирование на воздействие внутренних или внешних ключевых стимулов, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травматического события.
Критерий С. Критерий избежания, отчуждения. Выражается в основном в характеристиках:
- усилия, направленные на избежание мыслей, чувств или разговоров, связанные с травмой;
- избежание занятий, мест, людей, которые пробуждают воспоминания, связанные с травмой;
- неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события;
- значительное снижении интереса к значимым видам деятельности или степени участия в них;
- чувство отстраненности или отчужденности от других, сужение аффективной сферы (неспособность испытывать позитивные чувства и переживания, например творчество, любовь);
- восприятии ограниченных перспектив будущего (делать карьеру, создавать семью, иметь детей).
Критерий D. Критерий гиперактивации. Выражается, по крайней мере, в одной из характеристик:
- бессоннице (подчиненный трудно засыпает и просыпается);
- раздражительности, вспышках гнева;
- трудности концентрации;
- сверхбдительности (высматривает в обычных условиях препятствия, завалы, мины, растяжки и т.д.);
- преувеличенной реакции испуга.
Критерий Е. Критерий продолжительности симптомов В, С, D, превышают по DSM-3 — шесть месяцев или по DSM-4 — один месяц.
Критерии F. Критерий значительности (объект испытывает значительный дистресс). Он проявляется как:
- острое расстройство при длительности симптомов меньше трех месяцев;
- хроническое расстройство при длительности симптомов три и более месяцев;
- расстройство с отсроченным началом; оно начинается через шесть месяцев после воздействия стрессора.
Реакции на травматический опыт делятся на 3 категории:
- эмоционатьные реакции (шок, нервозность, беспокойство, враждебность, агрессия или депрессия);
- когнитивные реакции (смушение, самопорицание, навязчивые мысли, потеря контроля, страх новой травмы);
- психофизиологические реакции (нарушение сна, ночные кошмары, отдаїение от близких, алкоголизм, наркомания).
Аналогичные симптомы наблюдались у солдат в Афганистане и Чечне (афганский и чеченский синдромы), у которых были выявлены несколько причин утраты восприятия опасности.
Новобранцы не воспринимали опасности из-за отсутствия оптимальной актуализации мотивации самосохранения. Бывалые солдаты также не чувствовали опасности, но уже из-за полного притупления этой мотивации (привыкание). Мотивация самосохранения у них трансформировалась под влиянием воздействия защитной тенденции отклонения от реальности.
Наиболее характерными признаками психологической травмы, травматического невроза, а также посттравматического стрессового расстройства являются два типа психических тенденций, которые можно обозначить как вторжение и избежание (т.е. фиксация на травме и выстраивание психологической защиты от болезненных воспоминаний с помощью переключения внимания).
Дезинтеграция опыта у человека, подверженного посттравматическому стрессовому расстройству или «уцелевшего» в боевых действиях, выражается в двух формах:
- фрагментация жизни — утрата целостности опыта и связи событий;
- фрагментация личности — личность распадается на фрагменты.
Наиболее типичными признаками посттравматического стрессового расстройства являются: кошмарные сновидения, аффективные реакции, импульсивное поведение, психическое оцепенение, отчуждение, чувство вины, утрата смысла, травматофо-бии — боязнь повторения травмы.
Однако нельзя рассматривать психологию «уцелевшего» в отрыве от личностных особенностей, уровня профессиональной экстремально-психологической подготовленности и тем более подводить каждого подвергнутого стрессу под формализованный симптоматический перечень. Восприимчивость, мотивация, смысло-образование могут значительно варьироваться.
Необходимым условием посттравматического стрессового расстройства является пережитое травматическое событие, которое сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужасом или ощущением беспомощности сотрудника перед лицом экстремальных обстоятельств, что, собственно, и составляет основной этимологический фактор посттравматического стрессового расстройства.
Если специалист получил травматический стресс, он трансформирует все психологические структуры и процессы личности, вплоть до глубинных образований самого «Я» человека и его вершинных смысловых содержаний. Смысловой опыт, приобретенный, но должным образом не интерпретированный, не преобразованный в личностный смысл, не вошедший в систему личност-но значимых психологических ценностей в экстремальной ситуации, может стать обузой в обычных условиях, т.е. может произойти эффект смыслового отчуждения, когда личность будет подвержена всесторонней трансформации в условиях экстремального трансординарного существования.
Основное условие посттравматического стрессового расстройства — утрата смысла (утрату смысла, вместе с тем, нужно понимать как формирование бессмысленности, после чего неизбежно должен проходить процесс формирования антисмыслов, чтобы не разрушилась мотивационная структура личности). Одна из разновидностей стресса возникает в связи с травматизацией (ранениями, контузиями, травмами). В этом случае специалисту приходится кардинально переоценивать систему личностно значимых психологических ценностей.
Общим обязательным критерием посттравматического стрессового расстройства, при диагностике постстрессовых нарушений, является факт болезненного переживания специалистом события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта, способного травмировать психику не подготовленного к экстремальным условиям человека.
Схематическую взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования посттравматического стрессового расстройства можно обозначить как:
- травматический стресс (во время критического инцидента и сразу после него в течение 2 суток);
- острое стрессовое расстройство (в течение 1 месяца после критического инцидента, чаще проявляется от 2 до 4 недель);
- посттравматическое стрессовое расстройство личности (спустя более 1 месяца после критического инцидента);
- посттравматическое расстройство личности (может наблюдаться в течение последующей жизни).
Для диагностики посттравматического стрессового расстройства используют многофакторный тест MMPI, опросник тревоги (Ч.Спилбергера —Ханина), шкалу депрессии (Бека), список 90 симптомов СКЛ-90 (Л.Дерогатиса), общие опросники здоровья DHQ, САН и др.
В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагают дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией — посттравматическими личностными расстройствами (ПЛР), что представляется достаточно логичным шагом, учитывая, что присутствие хронических симптомов посттравматического стрессового расстройства часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму.
Наиболее часто встречающимися при посттравматических стрессовых расстройствах следует считать симптомы переживания травмы. К ним относят повторяющиеся воспоминания о событии, сновидения, содержащие событие и внезапное действие или чувствование себя так, будто травмирующее событие повторяется вновь. Симптомы переживания травмы могут рассматриваться в качестве стержня, основы структуры постстрессового состояния.
Повторяющиеся воспоминания варьируются по степени выраженности от кратковременных, несколько отличающихся по яркости и аффектной насыщенности от обычных воспоминаний, до ярких сценоподобных эйдетических воспоминаний и галлюцинаций. По степени произвольности они могут быть произвольными, непроизвольными и навязчивыми. Воспоминания могут быть непрерывными или приступообразными, повторяясь несколько раз в месяц или чаще. Как правило, они аффективно заряжены и сопровождаются чувством вины, обиды, состояниями тревоги, гнева, страха. Возможна и позитивная окрашенность травмирующих воспоминаний, особенно в компании с сослуживцами, где такие воспоминания сопровождаются чувством общности пережитого.
При значительной степени выраженности воспоминания могут быть декомпенсирующими, существенно затруднять адаптацию, менять реакции на окружающее. Они часто усиливаются под влиянием ключевых стимулов, напоминающих о событии (звуки, запахи, разговор, книга, фильм, годовщина события), могут провоцироваться другими психотравмирующими событиями, а также имеют собственную цикличность.
Сновидения, содержащие событие или его элементы, также достаточно распространены. Кроме сновидений, непосредственно представляющих событие во всех его деталях, часто встречаются сновидения угрожающего характера, похожие по содержанию на него или имеющие эмоциональное сходство, например ситуация угрозы, преследования и просто кошмары.
Наряду с симптомами повторяющихся переживаний травмы признаками посттравматического стрессового расстройства являются состояния, связанные с изменением реакции на окружающее и включающие в себя: повышенную тревожность, усиленные реакции на раздражители (громкие звуки, нахождение посторонних за спиной, конфликтные ситуации), раздражительность, взрывчатость.
В нашей стране теоретическая разработка проблемы диагностики и профилактики посттравматического стрессового расстройства находится на начальном этапе [1; 10; 18; 19]. Поэтому у психологов недостаточно надежных методических средств психологической диагностики посттравматического стрессового расстройства. Имеющиеся методики не прямо ориентированы на его выявление. Кроме того, СМИЛ (стандартизированный многофакторный метод исследования психологических качеств личности) слишком громоздка для работы в экстремальных условиях.
Поэтому представляет интерес краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР (посттравматических стрессовых расстройств) — В. В.Харта (1996), предназначенная для первичного скрининга перечисленных симптомов улиц, переживших психические травмы любого вида, а также оригинальный опросник травматического стресса (ОТС), разработанный И.О.Котеневым [9; 11].
Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР у И.О. Котенева состоит из 10 пунктов и предполагает ответы «да» или «нет».
Обработка — простой подсчет количества утвердительных ответов: чем больше ответов «да», тем более выражены у него негативные психические последствия травматизации, такие как тревога и депрессия, наиболее специфичные проявления ПТСР.
Данный опрос целесообразен для скрининговых обследований большого количества людей в полевых экстремальных условиях. Пороговым значением для определения наличия нарушений психического состояния являются более 4 положительных ответов.
В частности этот опросник использовался при обследовании сотрудников РОВД г. Буденовска через 10 месяцев после нападения чеченских террористов.
Опросник травматического стресса состоит из ПО пунктов-утверждений. Испытуемый должен с помощью 5-балльной шкалы (Лайкерта; ответы варьируются от «абсолютно верно» до «абсолютно не верно») дать свою оценку каждому утверждению.
Ключевыми для определения выраженности постстрессовых состояний являются 56 пунктов; 15 входят в дополнительную шкалу депрессии, 9 пунктов составляют 3 оценочные шкалы лжи, аггравации и диссимуляции, позволяющие контролировать степень искренности испытуемых.
Суммированием подсчитываются значения контрольных и основных субшкал посттравматического расстройства и острого стрессового расстройства.
Основные шкалы.
ПТСР: А (события травмы), В (повторное переживание травмы — вторжение), С (симптомы избегания), D (гиперактивация), F (дистресс и дезадаптация).
ОСР: а (события травмы), b (диссоциативные симптомы), с (повторное переживание травмы — вторжение), d (симптомы избегания), е (гиперактивация), / (дистресс и дезадаптация).
ПТСР = A + B+C+D+F; ОСР =a + b+c + d+e+f.
Затем путем суммирования подсчитываются значения контрольных и основных субшкал ПТСР и ОСР.
Итоговые показатели ПТСР и ОСР получаются в результате суммирования значений основных субшкал.
Полученные сырые значения переносятся на таблицу для перевода в баллы.
Если значения по шкалам ниже 50 баллов, то сиптоматика отсутствует, от 50 до 60 баллов симптомы выражены незначительно, от 65 до 70 баллов — частичная выраженность, если выше 70 баллов — выражены клинические расстройства. Если выше 80 баллов — клиническая картина ярко выражена.
В качестве дополнительных тестов могут использоваться цветовой тест (Люшера), карта состояний (САН), тест определения личностной и реактивной тревожности (Спилбергера —Ханина).
Еще по теме 6.1. Диагностика острых и посттравматических стрессовых нарушений:
- Развитие посттравматических стрессовых нарушений
- Преодоление посттравматических стрессовых нарушении. Буклет.
- 5. Общая характеристика синдрома посттравматических стрессовых нарушений (PTSD-синдром)
- 1.5 Посттравматическое стрессовое расстройство
- 2.2. Типы травматических ситуаций и посттравматических стрессовых реакций
- 1.2. Понятия «травма», «травматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство»
- 3.2. Специфика протекания посттравматических стрессовых расстройств у детей
- 1. Стресс, травматический стресс, посттравматическое стрессовое расстройство: соотношение понятий
- Стрессовые сценарии
- 2. Изменение текущего состояния спасателя при ведении работ в условиях риска, опасности для жизни, длительных и интенсивныхфизических нагрузок, острых эмоциональных воздействий:
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКС
- 2. Диагностика ФП.
- ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ОКС
- 5.11. Дифференциальная диагностика
- Стратегия диагностики
- Диагностика организационнойи корпоративной культуры
- Тема 2. Основы трасологической диагностики
- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОКС
- Восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечение действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения
- ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОКС