<<
>>

Розділ 7 ПРАВА ЛЮДИНИ У СФЕРІ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ


Захворюваність та смертність від злоякісних новоутворень у 2011-2012 роках

За уточненими даними Національного канцер-реєстру1 (НКР) у 2011 р.[100] [101]було зареєстровано 169 030 нових випадків захворювання на злоякісні новоутворення (ЗН); загальний показник захворюваності на ЗН досяг 370,7 на 100 тис.

населення, тобто порівняно з 2010 р. збільшився на 2,1%, у тому числі серед жіночого населення — на 2,7%, серед чоловічого — на 1,6%. Менш інтенсивно зросли стандартизовані (за українським стандартом) показники, у тому числі в жінок на 1,5%, у чоловіків — на 1,9%, при загальному зростанні на 1,7%, що свідчить про вплив постаріння населення на рівень захворюваності.

Показник смертності населення України від ЗН у 2011 р. дорівнював 186,3 на 100 тис. населення (84 949 померлих), що на 0,3% вище, ніж у попередньому році. При цьому рівень смертності зріс у 14 регіонах, найбільше — у Харківській (на 11,6%) і Херсонській (на 5,2%) областях та в місті Севастополь (на 7,8%). У структурі захворюваності на ЗН (2011 р.)серед чоловічого населення перші рангові місця посідають ЗН легенів, немеланомні ЗН шкіри, ЗН передміхурової залози, шлунка та коло- ректальний рак — 57,8%; у жінок найпоширенішими є ЗН молочної залози, немеланомні ЗН шкіри, ЗН тіла матки, шийки матки та колорек- тальний рак — 58,8%.

У структурі смертності від ЗН чоловічого населення перші п'ять рангових місць у 2011 р. посіли ЗН легенів, шлунка, передміхурової залози, колоректальний рак (55,3%); у жінок — ЗН молочної залози, шлунка, яєчника і колоректальний рак (50,7%).

У 2011 р. загальний показник захворюваності на ЗН дітей (віком 0-17 років) зріс на 3% і дорівнював 13,8 на 100 тис. дитячого населення (14,5 — у хлопчиків, 13,1 — у дівчаток); показник смертності не змінився: 4,3 на 100 тис. дитячого населення України, 4,7 — у хлопчиків і зріс до 4,1 (на 13,9%) — у дівчаток.

На кінець 2012 року на онкологічному обліку перебувало 1 052 333 хворих (2315,2 на 100 тис. населення), у тому числі: 368 403 чоловіків (1756,2 на 100 тис. чоловічого населення) та 683 930 жінок (2794,2 на 100 тис. жіночого населення). Контингенти дитячого населення включали 5851 осіб (73,4 на 100 тис. дитячого населення), у тому числі 3216 хлопчиків (78,5 на 100 тис. хлопчиків) та 2635 дівчаток (68,0 на 100 тис. дівчаток).

У 2012 році спеціальне лікування отримали 68,7% первинних хворих (у 2011 році спеціаль-

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

не лікування отримали 68,7%, тобто показник не змінився) — від 60,2% у Дніпропетровській області до 78,3% в Одеській. Найменший показник охоплення спеціальним лікуванням було зареєстровано серед хворих на ЗН підшлункової залози (27,3%), легенів (42,5%), шлунка (46,1%), стравоходу (50,7%).

^ Таким чином, за даними НКР, в Україні від 37 до 60% усіххворих при різних локалізаціях ЗН не отримали спеціального лікування, що, безумовно, впливає на рівень смертності, летальності та виживання хворих

Висновки[102]

Таким чином, вивчення онкоєпідєміологіч- ної ситуації в Україні показало, що рівень захворюваності населення у 2011 році порівняно з 2010 роком статистично достовірно зріс на 2,1% за грубим показником та на 1,7% — за стандартизованим; дещо підвищився також рівень смертності.

До переліку регіонів із найвищим рівнем захворюваності увійшли Запорізька, Кіровоградська, Миколаївська, Сумська, Харківська області, AP Крим, міста Київ та Севастополь; найвищий рівень смертності від раку було зареєстровано в Донецькій, Запорізькій, Кіровоградській, Луганській, Полтавській, Харківській областях та місті Севастополь.

Аналіз стану надання онкологічної допомоги показав, що незважаючи на зростання рівня виявлення хворих на ранніх стадіях ЗН до 52,5% та збільшення охоплення спеціальним лікуванням хворих до 68,7% питома вага хворих, що не прожили одного року з моменту встановлення діагнозу, залишилася високою — 32,5%, тобто впродовж першого року помер кожен третій хворий. Слід також зазначити, що Близько третини хворих на ЗН органів травлення та половина хворих на ЗН органів дихання не отримали спеціального лікування, у зв'язку з чим 30-50% хворих не прожили більше року з моменту встановлення діагнозу.

У 2012 р. зросла до 1 052 333 кількість хворих на рак, що перебувають на обліку, при цьому п'яту частину контингенту становили хворі на ЗН шкіри.

Загальний огляд дотримання прав паліативних хворих у 2013 році

2013 рік можна назвати роком прориву в розвитку нормативно-правової бази у сфері паліативної допомоги. Це стало можливим завдяки багаторічній адвокаційній роботі громадських організацій, небайдужих представників медичної спільноти, пацієнтів-активістів, родичів важко хворих людей. Розпочата у 2012 році кампанія «БТОРБІЛЬ», звернення з відкритим листом до керівних органів держави Україна, спільна робота з Державною службою з контролю за наркотиками, з фармацевтичними фірмами, адвокаційна кампанія «Ми маємо право жити без Болю та страждань» надали в руки лікарів усі необхідні інструменти — законодавчі підстави — для впровадження паліативної допомоги за європейськими стандартами.

1. Прийняття постанови КМУ № 333 від 13 травня 2013 року уможливило призначення знеболюючих лікарських засобів з урахуванням міжнародних стандартів та рекомендацій

вооз.

2. Прийняття важливого нормативно-правового акту — наказу МОЗ № 41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні», який визначив мету і завдання паліативної допомоги, її види, порядок надання, принципи встановлення статусу «паліативний хворий».

3. На фармацевтичному ринку України з'явились знеболюючі лікарські засоби у зручній і доступній таблетованій формі. У травні 2013 року Одеський завод «Інтерхім» налагодив випуск таблетованого морфіну, який було надано до багатьох лікувальних закладів країни як благодійну допомогу.

4. Внесення змін до наказу МОЗ № 360, які дозволили виписувати за рецептом наркотичні знеболюючі засоби на 10 діб та у кількості, яка потрібна хворому.

Проте впровадження в медичну практику вищезгаданих стандартів гальмується багатьма чинниками. Найбільше цьому процесу заважає «медична реформа», у результаті якої було зруйновано звичний, традиційний зв'язок «медичний працівник-хворий», але не збудовано нової моделі сімєйного лікаря на зразок британської. Раніше «складні» призначення наркотичних знеболюючих найчастіше виконував онколог у поліклініці, до якого дільничний лікар мав можливість направити хворого, а рішення про призначення наркотичних засобів приймалось комісійно. Тепер сімєйний лікар залишився сам на сам з хворим і з низкою проблем: його не вчили принципам адекватного призначення знеболюючих засобів, у нього сформувалась «наркофобія», яка підтримується і його керівництвом. Виходячи з цього в деяких випадках лікарі (чи навіть самі хворі) припиняють призначати наркотичні знеболюючі або отримують вказівки від свого керівництва про заборону робити такі призначення.

За 2013 рік МОЗ України не виконала вимоги постанови КМУ № 333 — не привела відомчі нормативно-правові акти у відповідність до цієї постанови, тому досі продовжує діяти наказ МОЗ № 11, положення якого суперечать постанові КМУ № 333, але саме цим наказом у Більшості лікувальних закладів керуються як чинним відомчим нормативно-правовим актом. [103] [104]

2. Вкрай необхідно впроваджувати різні форми тематичного удосконалення серед медичних працівників, особливо сімєйних лікарів, за напрямком «Паліативна допомога».

3. Дуже важливим є збільшення мережі аптек, які мають ліцензію на оборот наркотичних засобів.

4. З метою поліпшення надання паліативної допомоги для людєй, які мають право лікуватись у себе вдома, потрібно створювати виїзні патронажні служби, фінансування яких має брати на себе й місцевий бюджет (поки що таке фінансування здійснюється в Івано-Франківську та Виноградовому).

Зміни у чинному законодавстві України протягом 2013 року

1) Прийнято спеціальний нормативно правовий акт, який визначає порядок надання паліативної допомоги та перелік медичних показань для надання паліативної допомоги.

На виконання статей 8, 33 Основ законодавства України про охорону здоров'я (далі — Основи...) та з метою організації надання паліативної допомоги нєвиліковним хворим 21 січня 2013 року було затверджено наказ МОЗ № 41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні».

Як відомо, згідно із ЗУ № 3611 від 07.07.2012 р. «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання мєдичної допомоги» визначення паліативної допомоги є таким:

г

Стаття 35-4. Паліативна допомога

На останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань пацієнтам надається паліативна допомога, яка включає комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів, а та____ А

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

кож надання психосоціальної і моральної підтримки членам їх сімей.

Паліативна допомога надається безоплатно за направленням закладу охорони здоров'я, в якому пацієнтові надавалася вторинна (спеціалізована) чи третинна (високоспеціалізована) медична допомога та з яким укладено договір про медичне обслуговування населення.

(Набирає чинності з 1 січня 2015 року)

________________________________________ А

Отжє, визначення паліативної допомоги на початку 2013 року в наказі МОЗ № 41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні»

вже у більш розгорнутій формі є дуже важливим:

Паліативна допомога — вид медичної допомоги, який дозволяє поліпшити якість життя паліативного пацієнта та допомогти членам його родини шляхом запобігання та полегшення страждань невиліковно хворої людини.

Паліативне лікування — складова частина паліативної допомоги, яка включає надання адекватного ефективного знеболення, медикаментозної терапії, мєдико-психологічної реабілітації, хірургічних та інших методів лікування, догляду.

Паліативний пацієнт — пацієнт усіх вікових груп, хвороба якого не піддається лікуванню, спрямованому на одужання.

Коментар: Традиційно у нормативно-правових актах медичної спрямованості вживаються терміни «паліативна (медична) допомога», «лікування», «медична послуга», різниця між якими законодавчо не визначена. Слід зазначити, що в редакції Статті 35-4 Основ... уникнуто визначення паліативної допомоги як лікування, натомість її названо як «комплекс заходів». Зміст поняття «лікування» передбачає як результат стійке позбавлення (або тривалу відсутність) симптомів захворювання після закінчення медичного втручання. Тому, на нашу думку, у наступних нормативно-правових актах було б доречно уникати застосування терміну «паліативне лікування».

Крім того, визначення «паліативний пацієнт — пацієнт усіх вікових груп» надає можливість застосовувати положення Наказу МОЗ № 41 для впровадження дитячого паліативу, для якого досі не існує окремого нормативноправового акту.

У розділі I Порядку надання паліативної допомоги (далі — Порядок) ідеться про два види паліативної допомоги:

1. Загальна паліативна допомога — паліативна допомога, яка надається паліативному пацієнту від моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання медичними працівниками відповідно до їх спеціалізації.

2. Спеціалізована паліативна допомога — паліативна допомога, яка надається пацієнту зі складними потребами, які не можуть бути адекватно вирішені на первинному рівні надання медичної допомоги.

Коментар: п. 1 містить не дуже зрозуміле визначення: хто надає паліативну допомогу, кого розуміють під «медичними працівниками відповідно до їх спеціалізації».

Дефініція про спеціалізовану паліативну допомогу зовсім не прозора: що таке пацієнт зі складними потребами? Які проблеми не можуть бути адекватно вирішені на первинному рівні надання медичної допомоги? Що таке взагалі в медицині адекватне вирішення проблем? Пєвно, наведені визначення не зовсім відповідають стилю нормативно-правових актів.

Розділ ІІІ Порядку надання паліативної допомоги містить додаткові визначення загальної та спеціалізованої паліативної допомоги:

1. Загальна паліативна допомога надається вдома та в закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу.

2. Спеціалізована паліативна допомога

надається мультидисциплінарною командою, до складу якої входять медичні працівники,

СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА

які отримали спеціальну підготовку з надання паліативної допомоги, психологи, соціальні працівники, спеціалісти з надання духовної підтримки та інші фахівці за потребою, а також волонтери, найближчі родичі або законні представники Пацієнта.

Спеціалізована паліативна допомога надається вдома та в закладах охорони здоров'я вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги.

Коментар: перш за все, не є підставою вважати, що мультидисциплінарна команда може надавати тільки спеціалізовану паліативну допомогу: сфера її діяльності повинна поширюватись на всіх паліативних хворих, не лишена пацієнтів зі складними потребами, які не можуть бути адекватно вирішені на первинному рівні надання медичної допомоги, а також на пацієнтів без урахування місця їх перебування — вдома, у паліативному відділенні чи в хоспісі.

Але, на нашу думку, розподіл паліативної допомоги на загальну та спеціалізовану має сенс, про це йдеться у п. 3.12 Порядку: паліативна допомога Пацієнту, хворому на туберкульоз та на ВІЛ-інфекцію / СНІД, надається у відповідних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах. Ці паліативні пацієнти з подвійною або потрійною проблемами справді потребують особливого санітарно-епідемічного режиму, постійного контролю їх стану лікарями-спеціалістами (фтизіатрами, епідеміологами, інфекціоністами), тому їх можна виділити в особливу групу, яка має називатися «спеціалізована паліативна допомога».

До спеціалізованої паліативної допомоги варто також віднести дитячу паліативну допомогу, для кваліфікованого надання якої потрібно готувати фахівців.

З огляду на викладене вище стає зрозумілим п. 3.10 Положєнь, а саме, що спеціалізована паліативна допомога надається вдома та в закладах охорони здоров'я вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги, тобто в інфекційних закладах охорони здоров'я, дитячих лікарнях тощо.

Проміжний висновок.

Позитивні особливості Наказу МОЗ № 41

1. Визначено умови впровадження медичної практики з паліативної допомоги: паліативна допомога надається закладами охорони здоров'я за умови наявності сертифіката державної акредитації закладу охорони здоров'я, ліцензій Міністерства охорони здоров'я на право провадження господарської діяльності: з медичної практики; з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, — потрібна обов'язковість наявності ліцензії на оборот наркотичних засобів.

2. Паліативна допомога надається безоплатно за направленням закладу охорони здоров'я — кореспондує ст. 35-4 Основ...: Паліативна допомога надається безоплатно за направленням закладу охорони здоров'я, в якому пацієнтові надавалася вторинна (спеціалізована) чи третинна (високоспеціалізована) медична допомога, з яким укладено договір про медичне обслуговування населення.

3. Вказано, хто визначає Статус Пацієнта як паліативного — лікуючий лікар. Це важливо для призначення наркотичних препаратів строком на 15 діб згідно з постановою КМУ № 333 від 13 травня 2013 року (чекаємо й зміни в наказі МОЗ № 360).

4. Статистичні показники летальності не впливають на загальні показники закладу охорони здоров'я.

5. Чітко визначено завдання паліативної допомоги: попередження та лікування хронічного Больового синдрому; симптоматична терапія, догляд, психологічна і духовна підтримка Пацієнта та його родини.

6. На першому місці — попередження та лікування хронічного Больового синдрому.

До недоліків наказу МОЗ № 41 варто віднести відсутність положення про виїзні патронажні служби.

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Наказ МОЗ № 41 містить перелік показань для надання паліативної допомоги:

Прогресуючі захворювання на останніх стадіях перебігу, що не піддаються лікуванню, спрямованому на одужання, та супроводжуються хронічним Больовим синдромом і значними обмеженнями життєдіяльності за відсутності:

• гострих захворювань;

• хронічних захворювань у фазі загострення, які потребують лікування чи спостереження в умовах спеціалізованих відділень закладів охорони здоров'я;

• гострих інфекційних та психічних захворювань, які становлять небезпеку для оточуючих і персоналу та потребують лікування в спеціалізованих закладах охорони здоров'я;

• гострих хірургічних станів та станів після оперативних втручань, які внаслідок існуючої патології можуть потребувати реанімаційних заходів або спостереження і лікування в умовах інтенсивної терапії.

Коментар: треба звернути увагу на те, що в Переліку показань для надання паліативної допомоги наголошується передусім на наявності у невиліковно хворого хронічного Больового синдрому та значного обмеження життєдіяльності (що відповідає ІА, ІБ групі інвалідності). Але необхідно передбачити та законодавчо визначити, що паліативний хворий може мати гострий больовий синдром та бути не обмеженим у своїй життєдіяльності.

Взагалі, перелік показань для надання паліативної допомоги сформовано без урахування існування Загальної та Спеціалізованої паліативної допомоги, особливо з огляду на наведений вище аналіз їх можливого розподілу.

2) Затвердження постанови КМУ 333

13 травня 2013 року було затверджено постанову Кабінету Міністрів України № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психо-

тропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров'я» (далі — Постанова 333).

Прийняття цієї постанови дозволило впроваджувати світові стандарти призначення наркотичних знеболюючих засобів хворим.

Основні «революційні» зміни, що були викладені у Постанові 333:

1. Скасовано комісії про доцільність призначення наркотичних препаратів.

2. Питання про призначення наркотичних препаратів лікуючий лікар вирішує одноосібно.

3. Скасовано комісії про знищення використаних порожніх ампул, що містили наркотичні препарати, — ще не впроваджено в практику.

4. Лікуючий лікар одноосібно призначає знеболюючі наркотичні препарати на 10 днів, а для хворих, що мають статус паліативних, — на 15 днів.

5. Якщо хворому створено стаціонар удома, лікувальний заклад має забезпечити його наркотичними знеболюючими препаратами на 10 (15) днів.

6. У разі створення стаціонару вдома лікувальний заклад виконує призначення або видає запас наркотичних препаратів безпосередньо хворому (близькому родичу, піклувальнику) на руки для самостійного застосування.

7. Збільшено кількість препаратів наркотичних засобів, що як запас можуть зберігатися у структурах лікувальних закладів: у лікувально-профілактичних закладах, їх філіях та інших структурних підрозділах — в обсягах, що не перевищують місячної потреби закладу в них; у відділеннях, на постах та в кабінетах лікувально-профілактичних закладів — в обсягах, що не перевищують семиденної потреби в них; семиденний запас у приймальному або іншому відділенні, визначеному керівником лікувально-профілактичного закладу.

Розглянемо більш детально положення Постанови КМУ № 333, які є важливими для впровадження в медичну практику:

п.4. Для забезпечення зберігання, перевезення, придбання, використання, знищення та відпуску в закладах охорони здоров'я препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів керівником закладу охорони здоров'я призначаються відповідальні особи із числа працівників такого закладу, на яких покладаються функції з виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, приймання, реалізації (відпуску), використання, ведення обліку, знищення, а також з доставки препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворому, якому медична допомога надається у стаціонарних умовах (далі — відповідальна особа).

п.5. Перелік відповідальних осіб, які допущені до роботи з препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладі охорони здоров'я, їх посадові обов'язки, порядок передачі ключів від сейфів, металевих шаф і приміщень, у яких зберігаються препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та пристроїв для пломбування, затверджуються керівником закладу, про що зазначені особи ознайомлюються під особистий підпис. Посадові інструкції відповідальних осіб складаються відповідно до цього Порядку.

Коментар: У Постанові № 333 не визначено, які особи мають право входити або бути включеними до відповідальних осіб. Але зазначено, що Заклади охорони здоров'я провадять діяльність відповідно до Закону України «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» і Порядку провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та контролю за їх обігом, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 3 червня 2009 р. № 589.

У Статті 8 ЗУ «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори» йдеться, що для отримання ліцензії на здійснення діяльності з обігу наркотичних засобів лікувальний заклад повинен надати до державного органу, зокрема, такі відомості:

• довідки відповідного державного або комунального закладу охорони здоров'я про відсутність у працівників, які за своїми службовими обов'язками отримають (чи мають) доступ безпосередньо до наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, психічних розладів, пов'язаних із зловживанням алкогольними напоями, наркотичними засобами чи психотропними речовинами, а також про відсутність серед зазначених працівників осіб, визнаних непридатними до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби), пов'язаних з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;

• довідку Міністерства внутрішніх справ України про відсутність у працівників, які

за своїми службовими обов'язками отримають (чи мають) доступ безпосередньо до наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, не знятої чи не погашеної в установленому порядку судимості за вчинення середньої тяжкості, тяжких та особливо тяжких злочинів або за злочини, пов'язані з незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі вчинені за межами України.

Таким чином, медичні працівники, які будуть включені до переліку відповідальних осіб, що допущені до роботи з препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладі охорони здоров'я, мають відповідати вимогам ст. 8 ЗУ «Про наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори».

3) Проблема «знищєння»

Надзвичайно актуальними для лікувальних закладів є питання знищення наркотичних препаратів, які стали непридатними для використання, залишків препаратів у відкритих ампулах, флаконах, та питання знищення використаних ампул.

На час складання Доповіді визначилась колізія щодо «питання знищення», яке турбує

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

медичну спільноту. Ще у квітні 2014 року МОЗ не виконав вимогу Постанови № 333 — привести у тримісячний строк власні нормативно- правові акти у відповідність до цієї постанови. Тому наразі діють водночасі наказ МОЗ № 11 від 21.01.2010 року, і Постанова № 333. За юридичною силою постанова КМУ є Більш вагомою порівняно з наказами МОЗ, але лікувальні заклади продовжують свою роботу за вимогами наказу МОЗ № 11 (офіційних даних про це немає, проте інформацію з цього питання було отримано від медичних працівників шляхом опитування на семінарах, які проводила ГО «Інститут правових досліджень і стратегій»). і медичних працівників можна зрозуміти: у ситуації законодавчої невизначеності вони керуються Більш «строгими» нормами.

Головна розбіжність двох нормативно- правових актів:

Постанова № 333 передбачає знищєння за участі комісії з працівників лікувального закладу:

А) препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що за будь-яких умов були пошкоджені в закладі охорони здоров'я і стали непридатними для використання (про це йдеться у п. 11).

Б) неякісних лікарських засобів, відкритих ампул, флаконів із невикористаними залишками препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів або тихі, що пошкоджені і стали непридатними для використання чи повернуті від хворого, якому медична допомога надається в стаціонарних умовах (про це йдеться у п. 12).

Наказ МОЗ № 11 від 21.01.2010 року передбачає комісійне (не менше трьох осіб під головуванням керівника закладу охорони здоров'я або його заступника) знищення порожніх ампул з-під використаних наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів (п. 1.10, 1.11).

Постановою КМУ № 589 від 3 червня 2009 р. «Порядок провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та контролю за їх обігом» вказано, що порядок знищення порожніх ампул, у яких містилися зазначені засоби й речовини, установлює МОЗ (п. 15).

Проміжні висновки

1. Потрібно прийняти зміни до Постанови КМУ № 589 від 3 червня 2009 р. «Порядок провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та контролю за їх обігом», до якої буде виключено п. 15.

2. Потрібно скасувати наказ МОЗ № 11 від

21.01.2010 р.

4) Скасування комісій про доцільність призначення наркотичних препаратів

П. 26 Постанови № 333. Препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів призначаються лікарями або в установлених МОЗ випадках фельдшерами відповідно до медичних показань.

В абзаці 5 п.26 Постанови № 333 йдеться про те, що призначення препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим на строк понад десять днів здійснюється лікуючим лікарем з обов'язковим обґрунтуванням необхідності подальшого застосування таких препаратів, про що робиться запис у медичній карті хворого. Листок призначень зберігається в медичній карті хворого.

Коментар: не достатньо чітка норма; виходить, що до 10 днів можна призначення не обґрунтовувати.

П. 27 Постанови № 333. Хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, забезпечуються препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів лікувально-профілактичним закладом або за рецептом у фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної допомоги — що не перевищують п'ятнадцятиденної потреби.

Коментар: звертаємо увагу, що норма про п'ятнадцятиденну потребу міститься тільки у Постанові № 333, але не імплементована в Наказ МОЗ № 360.

5) Новий порядок призначення препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів для лікування в амбулаторних умовах.

Розглянемо новий порядок за пунктами, подаючи коментарі,

п.274. Хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, забезпечуються препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів лікувально-профілактичним закладом або за рецептом у фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної допомоги — що не перевищують п'ятнадцятиденної потреби,

Коментар: як було зазначено вище, викладено дуже прогресивну норму про забезпечення хворих десятиденним або п'ятнадцятиденним запасом наркотичних препаратів, Це дуже важливо для хворих, особливо тих, які проживають на відстані від аптек, лікувальних закладів, у сільській місцевості тощо.

П.28. Для отримання препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів з метою використання в умовах створеного стаціонару вдома хворий самостійно або особа, яка здійснює за ним догляд (член сім'ї, опікун або піклувальник), подає заяву на ім'я керівника лікувально-профілактичного закладу за формою згідно з додатком 3, Керівник закладу робить відмітку про погодження, після чого заява додається до медичної карти амбулаторного хворого,

П.29. Лікар, який призначає препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів для лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, зобов'язаний поінформувати хворого або особу, яка здійснює за ним догляд (члена

4 Пункти постанови КМУ № 333, сім'ї, опікуна або піклувальника), про правила поводження з препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, недопущення їх використання не за медичним призначенням та видавати хворому або особі, яка здійснює за ним догляд (членові сім'ї, опікунові або піклувальникові), інформаційний лист за формою, визначеною МОЗ, про що робиться запис у медичній карті хворого,

П. 30. Відповідальна особа згідно з призначенням лікаря в умовах створеного стаціонару вдома отримує препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у лікувально-профілактичному закладі, про що робить запис у журналі обліку.

Препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів доставляються відповідальною особою за місцем створеного стаціонару вдома та передаються хворому або особі, яка здійснює за ним догляд (членові сім'ї, опікунові або піклувальникові), про що відповідальна особа робить запис у журналі обліку.

Відповідальна особа залишає листок призначень, у якому хворий самостійно або особа, яка здійснює за ним догляд (член сім'ї, опікун або піклувальник), робить відповідні записи про використання отриманих препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, Заповнений листок призначень відповідальна особа додає до амбулаторної карти хворого,

Хворий чи особа, яка здійснює за ним догляд (член сім'ї, опікун або піклувальник), має право особисто отримувати за рецептом препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів безпосередньо в лікувально-профілактичному закладі або у фармацевтичному (аптечному) закладі.

Коментар: у п. 28-30 викладено умови отримання наркотичних знеболюючих препаратів у лікувальному закладі. Подальші дії мають три варіанти:

Перший: лікувальний заклад самостійно забезпечує препаратами хворих, як це й було раніше: патронажна сестра відвідує хворого та виконує призначення,

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Другий: сам хворий або член його сім'ї, опікун або піклувальник отримує препарати у лікувальному закладі та виконує самостійно призначення.

Третій варіант: хворий чи особа, яка здійснює за ним догляд (член сім'ї, опікун або піклувальник), особисто отримує за рецептом препарати наркотичних засобів.

На наш погляд, третій варіант найбільш привабливий:

1. По-перше, не виникає складних питань «про знищення».

2. По-друге, зменшується навантаження на лікувальний заклад, де взагалі існує брак кадрів, бензину для авто патронажних служб.

3. По-третє, непотрібно вести ніяких листів призначення, здавати невикористані ампули чи таблетки, не треба підписувати «інформаційний лист».

4. По-четверте, медичним працівникам не має потреби приймати невикористані препарати та комісійно їх знищувати — додаткове бюрократичне навантаження.

6} Колізії у законодавстві щодо обігу наркотичних препаратів у лікувальних закладах.

Вище вже було зазначено, лікувальні заклади продовжують свою роботу за вимогами наказу МОЗ № 11 (за неофіційними даними, отриманими від медичних працівників шляхом опитування на семінарах, що проводились ГО «Інститут правових досліджень і стратегій»). Основний аргумент керівників лікувальних закладів: у разі законодавчої невизначеності вони керуються більш «строгими» нормами.

Постанова № 333 містить вказівку, що Міністерство охорони здоров'я повинно привести у тримісячний строк власні нормативно-правові акти у відповідність до цієї постанови.

Наприкінці серпня 2013 року на сайті МОЗ було розміщено проект внесення змін до Наказу МОЗ № 11 від 21.01.2010 р. «Про порядок обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров'я України». Цей проект не відповідав положенням Постанови № 333, громадські організації згідно з порядком громадського обговорення проектів нормативно-правових актів внесли свої зауваження й пропозиції. Проект змін до Наказу МОЗ № 11 не був затверджений.

Коментар: потрібно скасувати наказ МОЗ № 11 від 21.01.2010 р. «Про порядок обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров'я України» та прийняти новий наказ, у якому передусім звернути увагу на виконання норми п.15 Постанови КМУ № 589 від 3 червня 2009 р. «Порядок провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та контролю за їх обігом», визначити порядок знищення порожніх ампул, у яких містилися зазначені засоби і речовини. Це є надзвичайно актуальним для медиків-практиків. На нашу думку, слід визначити, що знищення порожніх ампул, у яких містилися зазначені засоби і речовин, здійснює медичний працівник, що виконав призначення, одноосібно шляхом утилізації за порядком, установленим для усіх інших біоматеріалів.

Порушення прав невиліковно хворих дітей на користування найбільш досконалими послугами системи охорони здоров'я

У Концепції розвитку будинків дитини на період до 2017 року зазначено, що частота реєстрації вроджених аномалій, вад розвитку та хромосомних порушень у вихованців будинків дитини за період 2001-2008 рр. на окремих територіях збільшилась у 2-7 разів. Саме вроджені вади розвитку, хвороби нервової системи, ВІЛ-інфекція та інші захворювання, відмови одиноких матерів є основними причинами надходження дітей до будинків дитини. Ця категорія дітей потребує не лише ретельного обстеження, лікування, у тому числі хірургічного, але й розпочатої в ран-

ній період медичної реабілітації (Наказ МОЗ № 70 від 02.02.2010 р. «Про заходи щодо розвитку будинків дитини»).

Державна цільова програма реформування системи закладів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування

(затверджена постановою КМУ від 17 жовтня 2007 р. № 1242) передбачає створення умов для забезпечення реалізації права дитини на збереження або поновлення контактів з Біологічною родиною, родинним оточенням у тому разі, коли це не шкодить її інтересам.

Фільм «Безцінна мить життя дитини», що

був створений до Всесвітнього дня паліативної допомоги — 2013, відображає позитивні зміни, які сталися завдяки впровадженню Концепції розвитку будинків дитини у пі-

лотних закладах, зокрема в будинках дитини Харківської області, на підставі листа МОЗ від

30.07.2010 р.

Так, наведено приклад подолання соціального сирітства для дитини з важкими вадами розвитку, яка здобула можливість проживати в родині разом з мамою, жителькою Харківської області, завдяки консультативній та медичній допомозі фахівців «Харківського обласного спеціалізованого будинку дитини №1».

Але є діти, вкрай важкий стан здоров'я яких не дозволяє їм проживати в родинах, вони потребують знеболення або кваліфікованого догляду фахівців. У деяких випадках ці діти мають обмежений прогноз до життя через невиліковний стан здоров'я, коли можливості спеціалізованого лікування обмежені або вичерпані чи не існують за сучасного стану медичної науки. Сучасна медицина відносить цих дітей до таких, що потребують паліативного лікування.

Проблеми:

1. Поняття, принципи, засади паліативного лікування дітей в Україні законодавчо не визначені.

2. У зв'язку з цим у сучасній системі охорони здоров'я України не існує місця, де діти, до яких можна застосувати поняття «паліативні», мали б можливість перебувати.

3. Наразі такі діти перебувають у будинках дитини, де немає паліативного відділення.

4. Якщо виникає підозра про те, що життя «паліативної» дитини вже закінчується, її переводять до лікувальних закладів, де є реанімаційні відділення.

5. У реанімаційних відділеннях невиліковно хворі діти можуть перебувати тижнями, можливо, місяцями. Найчастіше родичів до них не пускають.

6. В останні миті життя такі діти бачать тільки лікарню. Вони розлучені з батьками.

Унаслідок невизначеності щодо дитячої паліативної допомоги в Україні порушується насамперед положення Конвенції про права дитини:

Стаття 9

1. Держави-учасниці забезпечують те, щоб дитина не розлучалася з батьками всупереч їх бажанню.

Стаття 24

1. Держави-учасниці визнають право дитини на користування найбільш досконалими послугами системи охорони здоров'я та засобами лікування хвороб і відновлення здоров'я. Держави-учасниці намагаються забезпечити, щоб жодна дитина не була позбавлена свого права на доступ до подібних послуг системи охорони здоров'я.

Стаття 23

1. Держави-учасниці визнають, що неповноцінна в розумовому або фізичному відношенні дитина має вести повноцінне і достойне життя в умовах, які забезпечують її гідність, сприяють почуттю впевненості в собі й полегшують її активну участь у житті суспільства.

Шляхи розв'язання проблеми

1. Створити робочу групу з представників Уповноваженого ВР України з прав людини,

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

Уповноваженого Президента України з прав дитини, представників МОЗ України, головних лікарів спеціалізованих будинків дитини, інших фахівців.

2. Вивчити досвід роботи комунального закладу охорони здоров'я «Харківський обласний спеціалізований будинок дитини № і» як пілотного.

3. Внести зміни до наказу МОЗ № 70 від

02.02.2010 р. «Про заходи щодо розвитку будинків дитини», розділ «Концепція розвитку будинків дитини на період до 2017 року».

Викласти в такій редакції:

У розділі: «Шляхи та заходи розв'язання проблеми».

До частини: Для розв'язання проблеми необхідно здійснити заходи щодо:

Додати п. 12: забезпечення дітей, що мають обмежений прогноз до життя у зв'язку з невиліковним станом здоров'я, коли можливості спеціалізованого лікування обмежені або вичерпані, паліативним лікуванням.

До частини: Відповідно до визначених завдань рекомендовано створення наступних структурних підрозділів будинку дитини:

Додати п. 13: відділення паліативної допомоги.

4. Розробити та прийняти наказ МОЗ «Про організацію надання паліативної допомоги дітям».

Приклади порушення прав

Свідчення 1

Перший приклад порушення прав паліативного хворого наведено в розділі про медичну реформу. Шляхом медіації прав — звернення до керівника лікувального закладу — пацієнт отримав рецепт на таблетований морфін.

Свідчення 2

Це звернення до громадської організації «Інститут правових досліджень і стратегій» надійшло від батька онкологічно хворої молодої людини 24 років, діагноз: саркома м'яких тканин черевної порожнини, 4 стадія — у зв'язку з порушенням його права на доступ до знеболюючих засобів згідно з чинним законодавством України за рецептом на термін до 15 діб та на безоплатній основі.

Суть звернення: пацієнт З., що хворіє на тяжке онкологічне захворювання та є за станом свого здоров'я паліативним хворим, пройшов два курси хіміотерапії у клініці «Лісод», м. Київ.

3-го грудня він був виписаний на лікування та перебування за місцем свого проживання до наступного призначеного курсу хіміотерапії у клініці «Лісод», м. Київ.

В останній виписці йому було рекомендовано подовжити, крім іншого, курс паліативного лікування, який проводився у клініці «Лісод» із застосуванням ін'єкційних форм морфіну.

Прибувши у м. Ватутіне, хворий та його батько 4-го грудня звернулися до дільничного лікаря поліклінічного відділення 2-ї міської лікарні м. Ватутіне. Ураховуючи стан хворого (виразний больовий синдром), рекомендації клініки «Лісод» (подовження курсу знеболення із застосуванням морфіну), дільничний лікар призначив паліативне лікування в амбулаторних умовах із застосуванням таблетованого морфіну: 1 табл. 10 мг 4-5разів на день, про що зробив запис в амбулаторній картці та виписав відповідний рецепт за формою Ф-3 із поміткою «Для онкохворого». Рецепт був розрахований на 10 діб та містив вказівку на видачу 40 таблеток 10 мг морфіну (1 таблетка 4 рази на добу). Рецепт був виписаний як пільговий для безоплатного отримання ліків для лікування онкологічного хворого в амбулаторних умовах.

Батько хворого З. прибув до Аптеки №, яка одна в місті відпускає наркотичні засоби. Але завідувач Аптеки В. відмовила у відпуску за рецептом 10-добової дози морфіну (40 таблеток,

СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА

як було зазначено за рецептом), посилаючись на якусь вказівку, що їм заборонено відпускати за рецептом більше 10 таблеток морфіну усім хворим, незважаючи на діагноз та приписи лікаря. До того ж завідувач Аптеки В. відмовила прийняти рецепт як пільговий для безоплатного забезпечення ліками онкологічного хворого, посилаючись на заборгованість з відшкодування витрат на пільгові рецепти.

Батько З. отримав 10 таблеток морфіну, яких вистачає його сину для вгамування больового синдрому на два дні, включаючи день отримання рецепту. Ці ліки він придбав за особисті кошти. За цією схемою батько повинен був через день відвідувати поліклініку, витрачати час на отримання рецепту та дорогу до аптеки. Цей час йому був вкрай необхідний для догляду за важко хворим сином.

Таким чином, завідувач Аптєки в. безпідставно порушила вимоги:

1. Наказу № 203 від 15.03.2013 р. «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 19 липня 2005 року № 360», пункт 1.18 після абзацу першого доповнити новим абзацом другим такого змісту:

«При наданні паліативної допомоги пацієнту, в тому числі тим, хто має право на безоплатне чи пільгове забезпечення, дозволяється виписувати на одному рецептурному бланку лікарські засоби в кількості, передбаченій для п'ятнадцятидєнного курсу лікування».

2. Постанови КМУ № 333 від 13 травня 2013 року «Порядок придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров'я»:

П. 27. Хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, забезпечуються препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів лікувально-профілактичним закладом або за рецептом у фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної допомоги — що не перевищують п'ятнадцятиденної потреби.

3. Постанови КМУ № 1303 від 17.08.1998 р. «Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань». Перелік: «Онкологічні захворювання».

Завдяки втручанню членів експертної групи з питань медичної реформи Консультативної ради та представників офісу Уповноваженого Верховної Ради з прав людини — оперативні запити за телефоном — хворий 3. отримав безоплатний рецепт на 15 днів. Крім того, завдяки втручанню в міській аптеці оперативно поповнили запас таблетованого морфіну.

Описаний випадок наочно демонструє необхідність просвітницьких заходів щодо нового законодавства у сфері обігу наркотичних препаратів. Про це свідчить батько онкохворого:

«Я проста людина, але підказував лікарю, як правильно виписати рецепт для паліативного хворого, щоб отримати запас ліків на 10 днів».

3 огляду на викладене, вбачається за доцільне розвивати такий напрям правозахисної роботи: проведення семінарів для лікарів сімейної медицини, фармацевтів, керівників лікувальних і фармацевтичних закладів щодо правил призначення знеболюючих засобів та запобігання порушення прав паліативних хворих.

Рекомендації

Державі Україна, Уряду України

1. Розробити та прийняти зміни до наказу МО3 № 41 від 21 січня 2013 року «Про організацію паліативної допомоги в Україні», в яких:

а) внести уточнення щодо розмежування понять «загальна паліативна допомога» та «спеціалізована паліативна допомога»;

б) внести положення про виїзну патронажну службу.

ПРАВА ПАЦІЄНТІВ ПРОГРАМИ ЗАМІСНОЇ ПІДТРИМУВАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

2. Прийняти окремий наказ МОЗ України «Про організацію надання паліативної допомоги дітям» для врахування особливостей дитячої паліативної допомоги та з метою її активного розвитку. Для досягнення цієї мети:

• Створити робочу групу з представників Уповноваженого BP України з прав людини, Уповноваженого Президента України з прав дитини, представників МОЗ України, головних лікарів спеціалізованих будинків дитини, інших фахівців.

• Вивчити досвід роботи комунального закладу охорони здоров'я «Харківський обласний спеціалізований будинок дитини № і» як пілотного.

• Внести зміни до наказу МОЗ № 70 від

02.02.2010 р. «Про заходи щодо розвитку будинків дитини», розділ «Концепція розвитку будинків дитини на період до 2017 року».

3. Привести нормативно-правову базу щодо обороту наркотичних препаратів у відповідність до постанови Кабінету Міністрів України від 13 травня 2013 року № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров'я», зокрема наказ МОЗ № 360.

• Прийняти зміни до Постанови КМУ № 589 від 3 червня 2009 року «Порядок провадження діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та контролю за їх обігом», до яких буде виключено п.15.

• Скасувати наказ МОЗ № 11 як такий, що не відповідає положенням постанови КМУ № 333 від 13.05.2013 р.

• Прийняти Наказ МОЗ «Про обіг наркотичних препаратів, психотропних засобів і прекурсорів у закладах охорони здоров'я», у якому уточнити та конкретизувати положення постанови КМУ № 333, зокрема, про порядок знищення використаних ампул, у яких містились наркотичні препарати.

Органам місцевого самоврядування

1. Розглянути питання про можливість створення та фінансування виїзних патронажних служб паліативної допомоги.

2. Протягом 2014 року проводити семінари з тематичного удосконалення за напрямком «Паліативна допомога» з першочерговим залученням медичних працівників центрів первинної медико-санітарної допомоги.

Громадським організаціям

1. Подовжувати громадський моніторинг виконання постанови КМУ № 333 від 13 травня 3013 року та положень наказу МОЗ № 360 про призначення наркотичних знеболюючих засобів, з особливою увагою — в амбулаторних умовах лікування.

2. Проводити постійний моніторинг випадків порушень прав паліативних хворих.

3. Посилити взаємодію з Уповноваженим Верховної Ради з прав людини щодо запобігання порушенню прав паліативних хворих, зокрема права на здоров'я, права на доступ до життєво необхідних ліків, право на заборону жорстокого або нелюдського поводження тощо.

4. Організовувати та брати участь в адвока- ційних кампаніях щодо наркополітики в Україні.

5. Проводити навчальні тренінги та семінари для правоохоронців, медичних працівників щодо основних законодавчих засад наркополітики в Україні та запобігання порушенню прав паліативних хворих, зокрема, на доступ до наркотичних знеболюючих засобів.

<< | >>
Источник: А.О. Роханський. Права людини в галузі охорони здоров'я — 2013. Доповідь правозахисних організацій. — Харків: Права людини, 2014— 128 с.. 2014

Еще по теме Розділ 7 ПРАВА ЛЮДИНИ У СФЕРІ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ:

  1. Розділ 2 ПРАВО I ЛЮДИНА ПРАВА ЛЮДИНИ
  2. Розділ 13 СТАН ВИКОНАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ ЩОРІЧНОЇ ДОПОВІДІ «ПРАВА ЛЮДИНИ В галузі охорони здоров'я — 2012»
  3. А.О. Роханський. Права людини в галузі охорони здоров'я — 2013. Доповідь правозахисних організацій. — Харків: Права людини, 2014— 128 с., 2014
  4. З.Людина мас право... (Основні права і свободи людини)
  5. Розділ 5 ЗАХИСТ ПРАВ ЛЮДИНИ В ГАЛУЗІ ПСИХІАТРІЇ
  6. Розділ 18. ПОВЕДІНКА ОСОБИ У ПРАВОВІЙ СФЕРІ
  7. розділ 6. ПсихОлОгіЧНа дОПОмОга уЧасНикам БОйОвих дій.
  8. розділ 8. ПсихОлОгія суїцидальНОї ПОведіНки. ПсихОлОгіЧНа дОПОмОга суїцидеНтам.
  9. Розділ 18.ПОВЕДІНКА ОСОБИ У ПРАВОВІЙ СФЕРІ
  10. Розділ 12 УНІВЕРСАЛЬНИЙ ПЕРІОДИЧНИЙ ОГЛЯД — МЕХАНІЗМ ЗАХИСТУ ПРАВ ЛЮДИНИ ООН
  11. завдання до розділу «Психологічна допомога учасникам бойових дій. Психологія тероризму» та додатка 6