Резистентность к варфарину.
Пациент считается резистентным к варфарину, если для достижения стабильных значений МНО ему требуется более 20 мг варфарина в сутки. Резистентность может
наблюдаться при подборе поддерживающей дозы в начале лечения, а также следовать после короткого периода адекватных значений МНО.
Среди возможных причин не достижения целевых значений МНО следует перечислить следующие:• отсутствие приверженности к лечению;
• псевдорезистентность (прием высоких доз витамина К1);
• фармакокинетическая резистентность ( прием лекарств , являющихся индукторами изофермента CYP2C*9);
• фармакодинамическая резистентность. При генетической резистентности к АВК даже 20-кратное увеличение максимальной дозы препарата не вызывает гипокоагуляцию!
Отсутствие приверженности лечению или не соблюдение пациентом рекомендаций по приему варфарина — часто встречающаяся ситуация. Доказательством тому, что пациент не принимает препарат, является отсутствие варфарина в плазме крови [73].
Одновременно (параллельно ) применяют гепарин под контролем АЧТВ в течение 5 дней , после чего последний отменяют.
Дабигатран. Не метаболизируется цитохромами печени системы Р-450, поэтому не взаимодействует с другими лекарствами. В исследованиях PETRO , RE-LY у больных ФП дабигатран и варфарин в равной степени предупреждали развитие инсульта и системных эмболий. Частота больших кровотечений при лечении дабигатраном была ниже.
Апиксабан. Биодоступность 45%, период полувыведения 9-11 часов. В исследовании AVERROES при лечении больных ФП апиксабан в сравнении с аспирином показал явное превосходство по профилактике инсульта.
Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП .
Класс I
Назначить антитромботическую терапию (пероральная антикоагуляция или аспирин) всем пациентам с ФП, кроме больных с одиночной ФП, для профилактики тромбоэмболий. ( Уровень доказательств: A)
Индивидуализировать выбор антитромботического препарата, по оценке абсолютного риска инсульта и кровотечения, а также отношения риска и пользы для каждого пациента. (Уровень доказательств: A)
Хроническая пероральная антикоагулянтная терапия в дозе, подобранной до достижения МНО 2-3 у пациентов с высоким риском инсульта, если нет противопоказаний. ( Уровень доказательств: A)
Потребность в антикоагулянтах должна регулярно повторно переоцениваться. ( Уровень доказательств: A).
МНО должен определяться по крайней мере еженедельно в течение начала антикоагуляции и ежемесячно, когда пациент стабилен. ( Уровень доказательств: A)
Назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно как альтернативу у пациентов с низким риском или у пациентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции. ( Уровень доказательств: A)
Назначить пероральные антикоагулянты пациентам с ФП, которые имеют ревматический порок митрального клапана или протезы сердечных клапанов (механические или тканевые). ( Уровень доказательств: B )
Установить целевую интенсивность антикоагуляции по типу протеза, но не меньше чем МНО 2 - 3. ( Уровень доказательств: B)
У больных старше 75 лет для первичной профилактики ТЭ следует использовать менее интенсивную антикоагуляцию (МНО 1,6–2,5), учитывать повышенный риск геморрагий у данной категории больных и назначать препараты только в случае отсутствия явных противопоказаний.
Антитромботическая терапия у больных с трепетанием предсердий проводится по принципам, аналогичным больным с ФП.
Таблица 17 . Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП [ 2] .
|
Факторы риска тромбоэмболий: ХСН, фракция выброса ЛЖ менее 35%, гипертензия в анамнезе.
Лечение аспирином и варфарином обходится дешево по сравнению с другими фармакологическими подходами к первичной профилактике ТЭ, даже с учетом необходимости анализов крови и мониторинга дозы при приеме варфарина. В исследование BAFTA были включены больные старше 75 лет с ФП. Эффект от применения варфарина и аспирина в профилактике фатальных и нефатальных нарушений мозгового кровообращения был в отношении 2:1. Разработаны методы самоконтроля и коррекции дозы для поддержания антикоагуляции, подобные методам, используемым пациентами-диабетиками, и они могут пригодиться в будущем. Лечение АВК имеет и существенные недостатки: 1. Частые побочные эффекты - кровотечения. 2. Взаимодействие с пищей и другими медикаментами. 3. Необходимость частых лабораторных измерений МНО. 4. Наличие противопоказаний для пожизненного приема АВК. Проблему составляют случаи с бессимптомными короткими ПФФП, таким больным рекомендуется имплантация записывающих устройств. На практике только 40-55% пациентов с ФП получают варфарин. При наличии противопоказаний к назначению АВК, у пожилых пациентов с высоким риском кровотечения, у больных после аблации с высоким риском развития инсульта альтернативой АВК выступают хирургические методы лечения . Методом ЧКВ в УЛП устанавливаются запирающие устройства- WATCHMAN device (Atritech Inc.) , Amplatzer Cardiac Plug (Aga Medical Corp.), выполняющие роль фильтра [96 ].
Если медикаментозно в стационаре не удалось восстановить синусовый ритм, но есть обстоятельства в пользу проведения плановой электрической кардиоверсии, то : 1. Пациент выписывается из клиники с последующим наблюдением участкового
терапевта или кардиолога.
2. Продолжается лечение основного заболевания и назначается ААП для контроля за ЧЖС.
3. Продолжается, начатое в стационаре, лечение Варфарином в течение 3-4 недель (МНО в пределах 2,0-3,0) до проведения кардиоверсии и затем 4-6 недель после ее проведения. При таком подходе частота тромбоэмболий составляет менее 0,1% (Grimm R.A., 2000).
4. Перед проведением плановой кардиоверсии или ЭИТ, обязательное ЧПЭхоКГ исследование.
Комбинированная фармакотерапия ФП.
Терапия больных с нарушениями ритма может осуществляться с помощью нескольких групп ААП, которые имеют различный механизм действия [61 ]. В ряде случаев врачу приходится прибегать к сочетанию ААП : это может быть обусловлено неэффективностью предшествующей терапии или. чаще всего поспешностью врача в желании быстрого купирования острого нарушения ритма. Напомним: прежде чем перейти к назначению комбинации ААП , необходимо тщательно оценить эффект каждого лекарственно средства в отдельности. Допустимыми и рациональными сочетаниями ААП считаются:
- амиодарон + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон)
-бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин)
-БАБ и представители 1А или 1Б класса ; - препараты 1А и 1Б класса; - сердечные гликозиды и хлористый калий; - сердечные гликозиды и БАБ ; - препараты первой группы и транквилизаторы. -соталол + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон) -амиодарон + бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон ) .
К опасным сочетаниям ААП относятся:
-амиодарон и БАБ, --амиодарон и сердечные гликозиды, -верапамил и препараты 1А и 1С классов, -верапамил и БАБ, -хинидин и амиодарон, -хинидин и сердечные гликозиды.
Для более успешного выбора ААП следует учитывать спектр действия в соответствии с формой аритмии: - к препаратам преимущественно эффективным у больных с наджелудочковыми аритмиями относятся: АТФ, изоптин, феноптин, верапамил; - к препаратам, оказывающим избирательное действие в отношении желудочковых аритмий, относятся: лидокаин, тримекаин, мекситил; - к препаратам, эффективным как в отношении желудочковой, так и при наджелудочковой аритмии, относятся: амиодарон, этмозин, обзидан, новокаинамид, ритмилен, этацизин, аллапинин.
Специфические показания существуют для: -дифенина (дигиталисная интоксикация), -препаратов калия (гипокалиемия), -сульфата магния (аритмогенные нарушения ритма, в частности, «пируэтная желудочковая тахикардия»), -адреностимуляторов (атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия) (http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/528.html ).
Еще по теме Резистентность к варфарину.:
- Резистентность ФП к медикаментозному лечению.
- Приложение 12. Правила перехода с парентерального введения антикоагулянтов на антагонисты витамина К
- Фармакологические подходы
- Фармакотерапия при впервые выявленной ФП.
- Расстройство.
- 13.7. Антиагреганты
- 6) Влияние физической подготовленности на развитие эмоционального стресса
- Другие методы лечения
- 13.8. Антикоагулянты
- Павликов С. Н., Убанкин Е. И., Левашов Ю.А.. Общая теория связи. [Текст]: учеб. пособие для вузов – Владивосток: ВГУЭС,2016. – 288 с., 2016
- Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016
- Лаптев С.А.. АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО. Рабочая программа учебной дисциплины Владивосток. Издательство ВГУЭС - 2016, 2016
- Уткина Светлана Александровна. Английский язык в профессиональной сфере Рабочая программа дисциплины Владивосток Издательство ВГУЭС 2016, 2016
- Иваненко Н.В.и др.. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ и защите ВЫПУСКНОЙ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ РАБОТЫ МАГИСТРАНТОВ по направлению подготовки 05.04.06 Экология и природопользование. Владивосток 2016, 2016
- Астафурова И.С.. СТАТИСТИКА ПРЕДПРИЯТИЯ. Учебно-практическое пособие. Владивосток 2016, 2016
- Т.А. Зайцева, Н.П. Милова, Т.А. Кравцова. Основы цветоведения. Учебное пособие. Владивосток, Издательство ВГУЭС - 2015, 2015
- Близкий Р.С., Бедрачук И.А., Лебединская Ю.С.. БИЗНЕС-ПЛАНИРОВАНИЕ [Текст]: учебное пособие / Р.С. Близкий. – Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2015, 2015
- В.А. Андреев, А.Л. Чернышова, Э.В. Королева. Государственный и муниципальный аудит. Учебное пособие., 2015
- Кох Л.В., Кох Ю.В.. БАНКОВСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ: Учебное пособие. - Владивосток: Изд-во ВГУЭС,2006. - 280 с., 2006
- Е.В. Бочаров, И.В. Шульга. УГОЛОВНОЕ ПРАВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Особенная часть): Учебное пособие. – Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2016, 2016